TÍTULO

ILEO BILIAR RESULTANTE DE FISTULA COLECISTOGASTRICA ASSOCIADA A SINDROME DE MIRIZZI

INTRODUÇÃO

A formação de cálculos biliares (CB) é frequente e atrelada à supersaturação da bile, mas geralmente assintomática e diagnosticada acidentalmente. Denomina-se síndrome de Mirizzi a condição em que há compressão extrínseca das vias biliares por CB impactado na vesícula biliar. Casos em que há formação de fistula e o cálculo alcança o trânsito intestinal, alojando-se em região de válvula ileocecal, são denominados íleo biliar (IB) e relacionados a um quadro clinico insidioso e inespecífico.

RELATO DE CASO

Homem, 72 anos, portador de colelitíase há 12 anos, internado com dores abdominais, icterícia flutuante, vômito bilioso, hematêmese e parada evacuatória. Ultrassonografia revelou colecistolitíase, com ausência de visualização do ducto colédoco. Tomografia computadorizada demonstrou aerobilia em lado esquerdo e segmentos intestinais distendidos. Os familiares foram informados do quadro, mas preliminarmente recusaram intervenção cirúrgica.
Evoluiu com rebaixamento de consciência, abdome doloroso, hipertimpânico e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Durante laparotomia exploratória no 9o dia de internamento, houve identificação de fístula colecistogástrica e cálculo de 6 cm obstruindo íleo terminal. Realizou-se gastrorrafia e colecistectomia. O paciente foi admitido na Unidade de Terapia Intensiva, onde evoluiu com coma sem sedação, balanço hídrico positivo, hiperglicemia e febre, falecendo no dia seguinte à cirurgia.

DISCISSÃO

Fatores dietéticos, metabólicos e hormonais representam risco para a formação de CB. Casos persistentes de síndrome de Mirizzi favorecem espasmos secundários dos ductos biliares associados à inflamação local, manifestando-se com icterícia obstrutiva e possíveis fístulas. O IB é precedido por colecistite em 10 a 30% dos casos, pois a inflamação e o atrito local facilitam a formação de fístulas.
Apenas 20% a 30% dos casos de IB são sintomáticos, apresentando principalmente cólica biliar. A dor e os vômitos, se presentes, adquirem caráter intermitente e são determinados pela localização do CB no trato gastrointestinal. Cálculos geralmente maiores que 5 cm desencadeiam o quadro, pois a válvula ileocecal possui um lúmen estreito e peristaltismo reduzido.
Sintomas biliares inespecíficos e intermitentes dificultam o diagnóstico precoce. A radiografia e a tomografia computadorizada são relevantes para o diagnóstico, que é confirmado pela tríade de Rigler, patognomônica de IB. A ultrassonografia é útil em situações especificas e, se usada em combinação à radiografia, eleva a sensibilidade do diagnóstico.
A síndrome de Mirizzi era subdivida em quatro estágios de evolução, mas a nova classificação de Csendes retrata um quinto e novo estágio. Sua resolução é cirúrgica, podendo-se dispor apenas de enterolitotomia ou associá-la à colicistectomia e correção da fístula. Em casos de síndrome de Mirizzi avançada, efetua-se anastomose biliodigestiva hepaticojejunal em Y de Roux.

PALAVRAS CHAVES

Fístula Biliar; Síndrome de Mirizzi; Obstrução Intestinal

Área

FÍGADO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS