TÍTULO

ULCERA DUODENAL TEREBRANTE PARA O PANCREAS: UM DESAFIO DIAGNOSTICO E TERAPEUTICO

INTRODUÇÃO

O emprego dos inibidores de bomba de prótons associado à medicação antimicrobiana para erradicação de Helicobacter pylori reduziu substancialmente as indicações de tratamento cirúrgico da úlcera péptica gastroduodenal. Hoje, esta conduta é reservada para falha terapêutica clínica ou em situações de urgência, entre elas a hemorragia e perfuração. A perfuração ocorre em aproximadamente 2 a 10% dos casos, habitualmente envolvendo a parede anterior do duodeno (60%), sendo raro a perfuração para órgãos retroperitoneais. Quando se aprofunda em um órgão, como o pâncreas, é dita úlcera terebrante.

RELATO DE CASO

O caso refere-se a SVN, masculino, 54 anos, etilista crônico, admitido com pancreatite aguda grave. Realizada extensão de propedêutica com tomografia que identificou hematoma retroperitoneal com relação intima com duodeno, sem plano de clivagem com pâncreas e presença de nível hidroaéreo. Submetido a laparotomia exploradora, sendo identificada úlcera duodenal perfurada entre a primeira e a segunda porção duodenal e grande hematoma retroperitoneal. Realizada drenagem de hematoma retroperitoneal, piloroplastia, vagotomia e duodenotomia para rafia da úlcera. Paciente evoluiu satisfatoriamente, recebendo alta em boas condições clínicas no 18º DPO.

DISCUSSÃO

A complicação mais frequente e grave das úlceras pépticas é a hemorragia, que é relatada em até 0,2% dos casos. A perfuração é menos frequente, com uma incidência ao torno de 0,01% e a penetração de órgãos retroperitoneais é ainda mais rara. Habitualmente, o paciente apresenta-se com irritação peritoneal franca e a radiografia de abdome em ortostatismo ou lateral pode demonstrar pneumoperitônio, no entanto, a ausência desse achado não exclui a perfuração. Métodos de imagem, especialmente a tomografia computadorizada podem ser necessários para confirmação diagnóstica.

O tratamento de úlceras perfuradas é cirúrgico após ressuscitação inicial, e tem como princípio, a rafia primária da perfuração. Na úlcera terebrante não hemorrágica são justificáveis as técnicas conservadoras que incluem desde a vagotomia até gastrectomia com exclusão duodenal sem exérese da lesão. As úlceras sangrantes e com perfuração livre exigem conduta agressiva, atentando-se para evitar lesões de via biliar e pancreática. A mobilização retrógrada adequada da segunda porção do duodeno por meio da manobra de Kocher e a duodenotomia para abordagem da parede posterior foram medidas eficazes e salvadoras no referido caso e devem ser incentivadas nos raros casos de úlcera terebrante admitidas em serviços de cirurgia geral.

PALAVRAS CHAVE

ÚLCERA TEREBRANTE; PÂNCREAS;

Área

FÍGADO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS