TÍTULO

ESOFAGECTOMIA EM PACIENTE COM BILLROTH II PREVIO E PEDICULO DE RECONSTRUÇAO INTESTINAL COMPROMETIDO, UMA ABORDAGEM PECULIAR.

INTRODUÇÃO

Complexa abordagem da gastrocirurgia,a esofagectomia pode se tornar grande desafio para o cirurgião quando se tem um paciente com anatomia alterada e,no intraoperatório,o pedículo se mostra comprometido.

RELATO DE CASO

Paciente de 68anos encaminhado por dor retroesternal há 5meses. Relata emagrecimento de 5kg.Ex tabagista (40maços/ano);ex etilista; gastrectomia parcial com reconstrução a Billroth II por úlcera gástrica há 40anos. Em EDA,lesão irregular em terço distal de esôfago(38 a 40cm da ADS), ulcerada de2,5cm de diâmetro,ocupando20% da luz esofágica. No anatomopatológico, carcinoma espinocelular moderadamente diferenciado infiltrativo. O estadiamento pré-operatório com tomografia computadorizada do tórax e abdome não identificou metástases ou comprometimento linfonodal. Paciente encaminhado a neoadjuvância com radioterapia e 2ciclos de quimioterapia.
Indicada esofagectomia radical trans-hiatal com linfadenectomia regional.
Iniciado com toracoscopia em decúbito ventral, com intubação orotraqueal com exclusão pulmonar direita. Utilizou-se pinças atraumáticas para manipulação do esôfago e dissecção de estruturas. Identificada veia ázigos,ligada com clip metálico.Realizada linfadenectomia.
Ao término do tempo torácico,procedia-se à cervicotomia anterolateral esquerda, isolando o esôfago cervical,com preservação dos nervos laríngeos recorrentes.
O tempo abdominal foi iniciado por laparotomia mediana convencional. Ao inventário da cavidade:anatomia compatível com gastrectomia parcial à Billroth II. Identificados e ligados a. e v. cólicas direitas e a. cólica média com fio de algodão2.0. Liberado cólon direito, ceco e flexura esplênica devido irrigação residual somente pela a. cólica esquerda. Com a mobilização da alça colônica para região cervical,percebeu-se que a mesma era curta e apresentava vascularização comprometida.Com isso,optou-se por reconstrução com alças do íleo e ceco tendo como pedículo a artéria íleo-cólica. Procede-se com realização de colectomia direita extendida.Realiza-se transposição ileal até região cervical,transmediastinal. O tubo intestinal pronto fora transportado até o pescoço com auxílio da sonda Foley suturada na extremidade distal do esôfago, e confeccionada uma anastomose esôfago-ileal término-lateral com vicryl3.0,por pontos simples em dois planos.Conversão do Billroth II em reconstrução em Y de Roux com anastomse à30cm da gastroenteroanastomose prévia,com vicryl3.0 e sutura simples em dois planos. Confeccionada jejuno-colo anastomose látero-lateral com grampeador linear.

DISCUSSÃO

Vários aspectos são decisivos na escolha da técnica de reconstrução: presença de enterobactérias no cólon,o risco de estenoses e a redundância do enxerto;o comprimento da alça,e enxertos jejunais pediculados são limitados em comprimento devido às arcadas mesentéricas mais curtas. Contudo poucos estudos apontam a reconstrução esofageana com alça ileal como uma opção.

PALAVRAS CHAVE

esofagectomia

Área

ESÔFAGO, ESTÔMAGO E INTESTINO DELGADO