TÍTULO

MANEJO DESAFIADOR DA SINDROME DE MIRIZZI EM SEU CONTEXTO CLINICO E CIRURGICO

INTRODUÇÃO

Caracterizada pela obstrução do ducto hepático comum por compressão extrínseca, a Síndrome de Mirizzi, prevalente em 0.7-2% dos casos de litíase biliar, é classificada em cinco categorias, que exigem reparo cirúrgico. Neste relato, destaca-se um caso de Síndrome de Mirizzi, de classe Va, com fístula colecistoduodenal.

RELATO DE CASO

C.F.M, masculino, 45 anos, portador de colelitíase há sete anos, iniciou quadro de dor em hipocôndrio direito, irradiada para epigástrio e dorso, piorando após ingesta de gordura, sem melhora com analgesia, associada à náuseas, vômitos, icterícia (4+/4+), febre baixa não aferida, dispepsia, colúria e prurido intenso em corpo. Ao exame físico, sinal de Murphy presente. Exames laboratoriais apresentavam alteração de TGP, GamaGT e bilirrubina total, às custas de indireta. Ultrassonografia supôs cálculo impactado em papila com dilatação à montante; contudo colangioressonância, subsequente, indicou vias biliares normais e vesícula biliar não visualizada. Por incerteza diagnóstica, sucedeu-se 30 dias de internação, antibioticoterapia, e declínio da bilirrubina total. Novos exames indicaram cálculo de 14mm no colédoco distal, vias biliares dilatadas à montante, colédoco e ductos hepáticos espessados e lesões hipovasculares em fígado. Executou-se CPRE, com papilotomia ampla e litectomia. Evoluiu com ascensão de bilirrubinas, carecendo nova internação por prurido generalizado intenso, sinal de Murphy presente e icterícia moderada. Nova colangioRM, de resultado inexpressivo, pleiteou intervenção cirúrgica. Abordagem lararoscópica com conversão para laparotomia, por achados intra-cavitários: múltiplas aderências com duodeno e via biliar principal, formando uma fístula colecistoduodenal na primeira porção do duodeno com menos de 10mm, com saída contínua de conteúdo bilioso pelo duodeno, vesícula escleroatrófica, com paredes espessadas e endurecidas, sem bile e sem cálculo no interior, mas com lesão vegetante endurecida no fundo de aspecto inflamatório. Diagnóstico de Síndrome de Mirizzi classe Va. Feito colecistectomia parcial, rafia duodenal e análise anatomopatológica da lesão. No pós-operatório, evoluiu com dreno funcionante e fístula de alto débito, porém houve progressão para improdutividade do dreno, com abdominalgia intensa e irritação peritoneal. Reabordado, identificado alargamento da rafia prévia, com saída de secreção biliar no provável local da fístula, foi feita nova rafia no local e colocado novo dreno, com nova fístula biliar de alto débito. Alta médica, no 15° dia pós-operatório, por boa evolução clínica e resultado negativo para malignidade no anatomopatológico.

DISCUSSÃO

Configura-se um diagnóstico difícil, pois o quadro clínico e laboratorial são atípicos, o que justificou o tempo entre início dos sintomas e diagnóstico definitivo. A laparoscopia, com necessidade de conversão, comum nesta afecção, permitiu o diagnóstico, com achado de fístula colecistoentérica sem íleo biliar.

PALAVRAS CHAVE

Síndrome de Mirizzi; Fístula colecistoduodenal

Área

FÍGADO, VIAS BILIARES E PÂNCREAS