Título

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DE BOERHAAVE EM HOSPITAL TERCIÁRIO DO INTERIOR DE SÃO PAULO – RELATO DE CASO

Introdução

A síndrome de ruptura espontânea do esôfago foi descrita pela primeira vez por Hermann Boerhaave, em 1724. Caracteriza-se por um aumento súbito da pressão intraluminal do órgão, precipitada por vômitos associada a uma incoordenação do músculo cricofaríngeo. Em 90% dos casos, ocorre no terço distal, na porção lateral esquerda, onde acredita-se ser a área de maior fragilidade. Em 50% dos casos, o paciente pode apresentar a tríade de Mackler, composta por vômitos, principalmente secundários a libação alcoólica e/ou alimentar, dor torácica ou epigástrica súbitas e enfisema subcutâneo. Nos demais, o quadro é inespecífico. Devido a alta morbimortalidade, principalmente por infecções do mediastino, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são imprescindíveis.

Relato de Caso

FPAJ, masculino, 37 anos, deu entrada na emergência de hospital secundário com dor epigástrica de forte intensidade após libação alcoólica e alimentar seguidas de 2 episódios intensos de êmese. Foram realizadas radiografias e tomografia de tórax, evidenciando pneumomediastino e derrame pleural bilateral. Submetido a toracostomia e drenagem torácica bilateral, com saída de líquido achocolatado, com posterior transferência para hospital terciário. Em nosso serviço foi submetido a esofagectomia distal + esofagostomia proximal + gastrostomia + toracotomia com decorticação pulmonar bilateral no 5º dia dos sintomas. Permaneceu em leito de terapia intensiva até o 13º P.O e recebeu alta no 21º para seguimento ambulatorial e programação de esofagoplastia. Após 3 meses foi submetido a procedimento eletivo de reconstrução esofágica com tubo gástrico e anastomose esôfago-gástrica + fechamento da gastrostomia e esofagostomia prévias + jejunostomia alimentar. Permaneceu em leito de semi-intensiva até o 6º P.O e recebeu alta no 16º. Ambulatorialmente, no 4º mês P.O, retorna sem queixas, com boa aceitação de dieta via oral, inclusive para sólidos, já sem jejunostomia e com endoscopia de controle sem alterações, demonstrando anastomose esôfago-gástrica ampla e pérvia à 20 cm da arcada dentária superior.

Discussão

A síndrome de Boerhaave é a perfuração mais letal do trato gastrointestinal, com taxas de mortalidade de até 40%, sendo o diagnóstico precoce e o tratamento adequando os principais fatores prognósticos. Entre os métodos diagnósticos, a tomografia é considerada o melhor, porém os achados dependem do tempo de evolução, local da perfuração e integridade da pleura mediastinal, podendo levar a resultados falso negativos. O tratamento ainda permanece controverso, podendo ser conservador, endoscópico ou cirúrgico e a decisão considera o intervalo, a localização e o tamanho da lesão, além da contaminação da cavidade torácica e estabilidade do paciente. Antes de 24 horas, uma abordagem cirúrgica eleva a taxa de sobrevida para 75%, o que após esse período cai para 50% e para 10% após 48 horas. No entanto, os princípios são os mesmos: controle infeccioso, drenagem adequada, antibioticoterapia e reparo da lesão.

Palavras Chave

Ruptura esofágica; Esofagectomia; Esofagoplastia