Título

HERNIA INCISIONAL GIGANTE TRATADA COM PNEUMOPERITONIO PROGRESSIVO E TRANSVERSUS ABDOMINIS MUSCLE RELEASE (TAR)

Introdução

As hérnias incisionais (HI) são uma das complicações mais comuns de cirurgias abdominais, sendo que a maioria dos pacientes (80 a 95%) desenvolve a HI de 6 meses a 3 anos após a cirurgia. As hérnias incisionais gigantes são definidas como defeitos >10-15cm e ocorrem em 11 a 23% das laparotomias. O reparo das HI gigantes tem maior morbidade e mortalidade, bem como maior taxa de reincidência da hérnia.
Um subtipo de hérnias incisionais gigantes são as hérnias com perda de domicílio, caracterizadas pelo grande volume de conteúdo fora da cavidade abdominal. Métodos diferentes para definir as hérnias com perda de domicílio existem, como o de Tanaka e o de Sabbagh. Este subtipo de HI constitui um desafio a parte pelas alterações anatômicas e fisiológicas associadas ao desuso da musculatura da parede abdominal e a alteração da pressão intra-abdominal. Estes pacientes necessitam de preparo fisiológico para o reparo da hérnia e uma estratégia cirúrgica que contemple as alterações estruturais da musculatura.

Relato de Caso

LCA, 59 anos, sobrepeso (IMC 29kg/m²), asmática. Há 3 anos havia sido submetida a hernioplastia epigástrica (tela de polipropileno de baixo peso). Após 6 meses da hernioplastia, notou recidiva da hérnia com aumento progressivo do defeito.
A TC de abdome total foi realizada para cálculo do volume herniário segundo o método de Tanaka. O volume da cavidade abdominal era de 13958,17 cm3; o volume da cavidade herniária era de 1777,6 cm3.
Paciente foi submetida inicialmente à colocação de cateter de Tenckhoff em hipocôndrio direito, com cateter posicionado sobre o fígado. Procedeu-se à infusão diária de 500mL de ar pelo cateter a partir do 1º dia da sua introdução com infusão diária de 500mL de ar, com volume total infundido de 3500mL.
No 14º dia após a introdução do cateter de Tenckhoff, a paciente foi submetida a hernioplastia incisional pela técnica TAR. No intraoperatório foi encontrado óstio herniário de 11cm e a tela colocada na cirurgia anterior deslocada lateralmente. O isolamento do óstio herniário foi facilitado pela adesiólise realizada pelo pneumoperitônio.
A TAR foi realizada com a colocação de tela de polipropileno de alto peso com 30x 24 cm e dreno PortoVac no subcutâneo. Paciente recebeu alta no 5º PO e retirou o dreno PortoVac no 30º PO. Mantém sem queixas abdominais e sem hérnias.

Discussão

O uso do pneumoperitônio progressivo (PPP) permite a adaptação do paciente a uma pressão intra-abdominal aumentada e favorece a redução do conteúdo herniário para a cavidade abdominal. Renard et al. relataram sucesso na redução do conteúdo herniário em 93% dos pacientes com PPP e recorrência da hérnia em 8% dos casos.
A retração lateral dos músculos da parede abdominal causada pelas HI gigantes causa o encurtamento e fibrose da musculatura. Neste cenário, o uso de técnicas de separação de componentes auxilia na síntese da parede abdominal.

Palavras Chave

Hérnia; hérnia incisional; pneumoperitônio progressivo; transversus abdominis muscle release (TAR)