Título

COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA EM PACIENTE PORTADOR DE SITUS INVERSUS TOTALIS POR COLECISTITE AGUDA

Introdução

Situs inversus totalis trata-se de uma anormalidade congênita rara, autossômica recessiva e caracteriza-se pela transposição em espelho das vísceras e tem incidência de 1:10000 a 1:20000 nascidos vivos. Descrita pela primeira vez por Fabricius em 1600, esta condição rara não é predisponente para formação de litíase biliar.
Mouret realizou a primeira colecistectomia laparoscópica em 1987. Sem dúvida, a colecistectomia nesses pacientes é tecnicamente desafiadora e requer orientação e técnica adequada, uma vez que nestes pacientes variações anatômicas são mais comumente esperadas.

Relato de Caso

Paciente do sexo masculino, 48 anos, diabético, com relato de dor abdominal há 3 dias, predominantemente em hipocôndrio e flanco esquerdo, de forte intensidade e agravada pela ingesta de alimentos, associada a vômitos e febre aferida. Negava outras doenças prévias. Ao exame físico foi observado que a ausculta cardíaca estava localizada a direita assim como abdome doloroso a palpação no hipocôndrio esquerdo com presença de massa palpável de 4cm na mesma topografia e descompressão brusca local. Foi solicitado ultrassonografia e tomografia de abdome que confirmaram o diagnóstico de situs inversus e colecistite aguda litiásica.
Paciente foi submetido a colecistectomia por videolaparoscopia. Realizadas punções com trocarte de 10mm em região umbilical e epigástrica, e duas outras punções de 5mm em hipocôndrio esquerdo e flanco esquerdo. A vesícula biliar apresentava-se em topografia de hipocôndrio esquerdo com intenso bloqueio envolvendo duodeno, cólon transverso e epíplon. A artéria cística encontrava-se anterior ao ducto cístico e não no triângulo de Callot. Procedido à clipagem das estruturas sob visão crítica. Paciente evoluiu clinicamente bem e teve alta hospitalar no 2º dia pós-operatório.

Discussão

Desde a descoberta do situs inversus totalis por Fabricius em 1600, o procedimento padrão para colelitíase nestes pacientes era a cirurgia aberta. Campos e Sipes, em 1991, realizaram a primeira colecistectomia videolaparoscópica em paciente com situs inversus totalis.
No nosso relato a alta suspeita clínica de ambos os diagnósticos foi decorrente de uma histórica clínica e exames físicos adequados. A maioria dos pacientes apresentam quadro de dor em andar superior esquerdo do abdome. No entanto, cerca de 10% destes pacientes podem apresentar dor do lado direito, pois o sistema nervoso central pode não compartilhar da transposição total, e é um fenômeno observado tanto na dor visceral como na dor somática nos casos de colecistite.
Outra discussão baseia-se na abordagem minimamente invasiva, em função da dificuldade de via de acesso, posicionamentp dos trocateres e as variações anatômicas. Alguns autores sugerem adaptações à técnica cirúrgica para compensar as dificuldades em trabalhar com a imagem-espelho, como atribuir ao primeiro assistente a preensão da bolsa de Hartmann. Neste relato, o cirurgião era destro e utilizou quatro punções, espelhadas às punções habituais da colecistectomia.

Palavras Chave

Colecistite; videolaparoscopia; situs inversus totalis