Título

Tratamento Expectante de Deiscência Anastomótica Total em Cirurgia para Adenocarcinoma de Cárdia após Quimioterapia durante a Pandemia

Introdução

O adenocarcinoma da junção esôfago-gástrica (JEG) vem crescendo em incidência no Ocidente, seu diagnóstico frequentemente é tardio, e a cirurgia é o único tratamento curativo, porém, está sujeita a eventos adversos. Fístulas por deiscência da anastomose esôfago-jejunal são observadas em 3–9% das gastrectomias, admitindo abordagem conservadora, endoscópica, por radiointervenção e cirúrgica, cuja escolha ainda tem sido controversa.

Relato de Caso

Homem de 61 anos de idade, tabagista, hipertenso e diabético, apresentava-se com disfagia progressiva e emagrecimento por 3 meses, quando foi diagnosticado adenocarcinoma da JEG em estádio III (uT3 uN1 M0) por ecoendoscopia e tomografia computadorizada (TC). Com ECOG 1 e KPS 90%, foi indicada quimioterapia neoadjuvante com 4 ciclos de FLOT e, dois meses depois do seu término, foi reestadiado. Houve redução do tumor primário de 2,6 cm para 1,8 cm no maior eixo, pela TC, sendo indicada cirurgia. Há 5 meses foi submetido a gastrectomia total estendida aberta, linfadenectomia D2, esôfago-jejuno-anastomose término-lateral com grampeador circular de 25 mm. A peça cirúrgica confirmou lesão tipo Siewert II, com margens livres, em estádio IIa (pT2 pN0 M0 G3). No 3º dia de pós-operatório (PO) constatou-se fístula anastomótica pelo aspecto do dreno e por TC, sem repercussão hemodinâmica. Estando justamente no momento inicial da pandemia pela Covid-19, com recursos hospitalares limitados, optou-se por tratamento conservador mediante jejum oral, nutrição parenteral total e antibioticoterapia. Durante 49 dias de internação apresentou complicações como coleção subfrênica à esquerda, derrame pleural bilateral, sepse de origem fúngica e síndrome do QT longo de etiologia medicamentosa. No 20º PO uma endoscopia identificou deiscência de 90% da circunferência da anastomose. Finalmente, recebeu alta no 42º PO com dieta enteral e, no acompanhamento ambulatorial, foi associada dieta oral. Quatro meses depois da cirurgia voltou a realizar quimioterapia. Atualmente, o estado clínico é satisfatório, todavia, necessita de sessões de dilatação endoscópica por estenose esofágica distal.

Discussão

A interferência da quimioterapia na cicatrização de anastomose é discutível, mas sabe-se que ela aumenta complicações clínicas como cardiotoxicidade, ocorrida no caso em questão. Não há tratamento padrão para fístula de anastomose mas, na vigência de choque séptico, realizam-se reoperações mesmo com mortalidade de até 60%. Pacientes estáveis são melhor tratados com procedimentos endoscópicos e de radiointervenção. Há relatos de sucesso com tratamento conservador para deiscências acima de 50% de circunferência, como no caso exposto, desde que se efetue drenagem de coleções. A opção pelo tratamento expectante é acompanhada de grande morbidade, prolonga a internação hospitalar e gera custos elevados.

Palavras Chave

Adenocarcinoma da Junção esofago-gástrica, gastrectomia, fístula anastomótica