Título

HDA COMO MANIFESTAÇÃO DE FISTULA COLECISTO-DUODENAL

Introdução

Fístula entero-biliar é uma das complicações da colecistite e ocorre em aproximadamente 4% dos pacientes. A colecistite crônica é considerada o principal fator etiológico das fístulas biliodigestivas. Courvoisier, no ano de 1890, foi o primeiro a descrever a perfuração da vesícula biliar decorrente da inflamação do órgão. Devido à sua posição anatômica, a aderência da vesícula ao duodeno ocorre na face anterior ou superior deste órgão. A manifestação clínica é, na maior parte dos casos decorrente do quadro álgico, sendo a apresentação na forma de HDA extremamente incomum.

Relato de Caso

Paciente do sexo masculino, 62 anos, sem comorbidades, deu entrada no Hospital Evangélico de Londrina, por quadro de hematêmese. O mesmo queixava-se de dor epigástrica de forte intensidade, de início súbito, no período matutino, que evoluiu com episódio de sangramento digestivo alto em grande quantidade.
Na avaliação inicial, o paciente apresentava-se em bom estado geral, estável hemodinamicamente, com abdome flácido, sem sinais de irritação peritoneal. Os exames laboratoriais realizados na admissão não mostravam alterações significativas. Foi medicado com inibidor de bomba de prótons endovenoso e submetido a endoscopia diagnóstica alta que evidenciou sangue na câmara gástrica em moderada quantidade e uma úlcera pós-pilórica em parede anterior, com pertuito fistuloso na sua base, interrogando-se uma perfuração.
Com este achado, foi avaliado pela equipe cirúrgica que indicou laparotomia exploradora. À exploração cirúrgica foi identificado um processo inflamatório intenso em projeção da primeira para a segunda porção do duodeno com o leito vesicular, que a princípio foi suspeitado de processo neoplásico. À dissecção, identificou tratar-se de colecistite esclero-atrófica litiásica bloqueada com o duodeno e com fístula entre os dois órgãos. Foi realizado reavivamento dos bordos da úlcera e piloroplastia à Heineke-Mikulicz. O paciente teve uma boa evolução no pós-operatório obtendo alta hospitalar no 6º P.O. e retornou para revisão ambulatorial em 2 semanas apresentando uma boa recuperação. O resultado do anatomopatológico evidenciou colecistite crônica ulcerada com intenso surto agudo e no bordo da úlcera um processo inflamatório agudo transmural sem sinais de malignidade.

Discussão

O principal agente causador de fístula biliodigestiva é a presença de colelitiase com colecistite crônica, que devido ao processo inflamatório crônico com a pressão contínua exercida pelos cálculos em determinado local da parede do órgão, pode evoluir com necrose.
Sabe-se que o risco de complicações, em um ano, após o primeiro episódio de colecistite aguda pode aumentar em cerca de 30%. As manifestações clínicas mais comuns são quadro de dor abdominal devido à colecistite. Outra apresentação pouco frequente é o íleo biliar quando há obstrução do trânsito intestinal pela migração do cálculo e impactação do mesmo ao nível da válvula ileocecal. O sangramento decorrente da fistulização é extremamente raro.

Palavras Chave

Colecistite, fístula vesico-duodenal, fístula bilio-digestiva, HDA