Título

EVENTOS ADVERSOS GRAVES EM HEMODIÁLISE: BARREIRAS IMPLEMENTADAS PARA SEGURANÇA DO PACIENTE

Introdução

Unidades de hemodiálise e pacientes com acometimentos renais possuem características que representam pontos vulneráveis à ocorrência de eventos adversos. Estes pontos seriam o uso de máquinas de hemodiálise, sistema extracorpóreo, uso de acessos vasculares calibrosos, instabilidade hemodinâmica iminente e frequência com que se expõe a procedimentos. Este trabalho visa relatar a experiência de uma unidade de hemodiálise intrahospitalar de um hospital escola de Porto Alegre – RS com a notificação de eventos adversos classificados como graves no período de 1ano (2017/2018).

Material e Método

A coleta de dados foi realizada no sistema eletrônico institucional de notificação de incidentes que envolvem a assistência ao paciente. A equipe multidisciplinar da subcomissão de segurança e qualidade do serviço de nefrologia (SCOMSEQ Nefro) classificou os incidentes e debateu os casos buscando estratégias para melhoria de processos. Para análise dos eventos adversos foi utilizado diagrama de Ishikawa para desvelar as possíveis causas.

Resultados

Em um 1ano foram registrados 03 eventos adversos graves os quais foram: queda de paciente após sessão de hemodiálise, erro na administração de medicamento insulina regular e choque hipovolêmico por escape de agulha de fístula artério-venosa (FAV). Estes casos foram imediatamente atendidos pela equipe de saúde e posteriormente houve uma reunião com os membros da SCOMSEQ nefrologia e Gerência de Risco para traçar estratégias de melhorias nos processos assistenciais.

Discussão e Conclusões

O debate e análises diante dos fatos ocorridos revela fragilidades no processo assistencial e consequentemente apontam necessidades de melhorias. Nos casos citados implantaram-se as seguintes barreiras para segurança do paciente: verificação da pressão arterial na posição ortostática antes de liberar o paciente para deambular pós-hemodiálise, dupla checagem da prescrição de insulina e visibilidade do membro da FAV durante o tratamento hemodialítico. Estas medidas foram compartilhadas com a equipe assistencial e implementadas no cotidiano da assistência em hemodiálise visando à segurança do paciente.

Palavras Chave

segurança do paciente; unidades hospitalares de hemodiálise; nefrologia.