Título

IMPLANTAÇAO DO NUCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE EM UM SERVIÇO DE NEFROLOGIA

Introdução

A terapia hemodialítica é constituída por várias etapas, onde os riscos relacionados a procedimentos invasivos e ao uso de equipamentos são iminentes. A segurança do paciente neste ambiente de cuidado é uma premissa fundamental, a qual passou a ser debatida e incorporada formalmente como pauta nas unidades de hemodiálise quando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), através da resolução n° 11, de 13 de março de 2014 determinou a instituição do núcleo de segurança do paciente. Este trabalho visa evidenciar como um serviço de nefrologia de um hospital de grande porte em Porto Alegre -RS organizou e implantou o núcleo de segurança do paciente.

Material e Método

O núcleo de segurança do paciente no serviço de nefrologia foi formalizado perante a instituição de saúde no ano de 2015, onde desde então vem desenvolvendo ações sob a coordenação de uma enfermeira especialista em nefrologia e que faz parte da equipe assistente no serviço citado. Há uma equipe multiprofissional envolvida nas análises dos eventos adversos que são notificados, onde a discussão dos casos e das notificações ocorrem mensalmente ou conforme gravidade do caso. Atualmente temos 1 médico, 1 farmacêutico, 1 técnico de enfermagem, 1 administrador e 1 enfermeiro desenvolvendo ações em prol da segurança do paciente no contexto do serviço de nefrologia. As notificações dos incidentes, quase falhas e eventos adversos ocorrem de forma anônima via sistema informatizado disponibilizado pela instituição e também por urnas onde podem ser depositadas fichas. Estas notificações são classificadas pela Gerencia de Risco do hospital e após analisada pela comissão de segurança do serviço de nefrologia.

Resultados

Foram realizadas aproximadamente 108 notificações ao longo destes 3 anos da criação do núcleo de segurança no serviço de nefrologia, sendo que estas notificações são relativas a todas as situações que envolvem o atendimento do paciente renal crônico ou agudo dentro da instituição. Foi necessária uma rodada de conversa para esclarecer e sensibilizar a equipe de saúde do serviço de nefrologia sobre a temática segurança do paciente. Questões relativas a erro de medicação tornaram-se mais evidentes dentre as notificações assim como eventos relativos a acessos vasculares.

Discussão e Conclusões

A composição multiprofissional é fundamental no sucesso desta iniciativa uma vez que cada área do conhecimento esta representada e também responsável por encaminhar ações relativas as notificações da sua área embora a discussão seja sempre conjunta.

Palavras Chave

segurança do paciente; nefrologia;