Título

NUCLEO DE SEGURANCA DO PACIENTE EM UNIDADE DE DIALISE

Introdução

Pela RDC no 36/2013, o Nucleo de segurança do paciente (NSP) é “a instância do serviço de saúde criada para promover e apoiar a implementação de ações voltadas à segurança do paciente”, consistindo em um componente extremamente importante na busca pela qualidade das atividades desenvolvidas nos serviços de saúde.
Um dos objetivos específicos do NSP é promover e apoiar a implementação de iniciativas e permite, às instituições de saúde, identificar e gerir prospectivamente as questões relevantes de segurança em seu cotidiano de trabalho, especialmente em situações com potenciais fatores de risco.

Material e Método

Iniciamos a implementação do NSP em 2017 em nosso Instituto formado por: médico, enfermeiros, administradores e técnicos de enfermagem.
Reuniões mensais, avaliamos os eventos adversos ocorridos no período e também dados tabulados sobre estatísticas dos indicadores de qualidade sugeridos pela Portaria n 389.Criado formulário eletrônico este ano, que constara o evento e a medida sugerida para o mesmo.

Resultados

Avaliamos melhora dos indicadores de qualidade como: hemoglobina (Hb)maior maior 10mg/dl, infecções dos acessos vasculares/peritoneal,mortalidade,hospitalizacoes e ktv>1,2.
Em 2017 tínhamos 42,5% dos pacientes com Hb>10mg/dl e em 2018 66,9%, infecções dos acessos vasculares/ peritoneal em 2017: 7,9% com redução para 5,6% em 2018 assim como as hospitalizações que reduziram de 40,6% para 32,3% em um ano.A mortalidade de 2017 foi de 12,6% ja em 2018 11,9%, foram avaliados em 2017 254 pacientes dialiticos e em 2018: 269 pacientes no total.

Discussão e Conclusões

As unidades de dialise são locais suscetíveis à ocorrência de eventos adversos (EA), pois apresentam vários fatores de risco como: a natureza do procedimento (invasivo); equipamentos complexos; pacientes críticos; rotatividade de pacientes e administração de medicamentos potencialmente perigosos, uso de acessos vasculares suscetíveis às infecções e peritoneais.
Realizou-se estudo em quatro unidades de hemodiálise dos EUA identificando-se, em um período de 17 meses, a ocorrência de 88 eventos adversos durante 64.541 tratamentos de diálise (um caso a cada 733 tratamentos.
Diante disso se fez necessário a implementação do NSP que atraves de medidas de identificação dos eventos adversos assim como organização do fluxo de medidas a serem tomadas.Em um ano apenas a avaliação mensal e reforço positivo de medidas melhoraram nossos indicadores que pretendemos também reduzir nossos eventos adversos futuros.

Palavras Chave

Nucleo de segurança do paciente, equipe multidisciplinar , eventos adversos