Título

IMPLANTAÇÃO DO CHECK LIST NO REUSO DE DIALISADORES

Introdução

Reprocessar dialisadores é prática comum no país face os baixos reembolsos da terapia. Tal prática implica em maior incidência de eventos adversos relacionados com contaminações. Sendo o reprocessamento uma técnica complexa, o uso de check list pode aumentar a segurança do paciente ao reduzir as chances de falhas humanas.

Material e Método

Estudo realizado em Unidade de Diálise do interior do Paraná atendendo 72 pacientes em HD convencional, usando reprocessamento automatizado. Análise qualitativa da ocorrência de eventos adversos relacionados a falhas humanas como inversão das soluções (esterilizante x limpadora) na conexão com a reprocessadora e diluição errônea do produto químico. Foram usadas as notificações do Núcleo de Segurança e aplicado o Ciclo PDCA para diagnóstico do problema. Falhas humanas foram confirmadas e foi implantado check list específico para o reuso e um novo treinamento para a equipe.

Resultados

Após a implantação do check list e treinamento da equipe, observou-se a redução do número de eventos notificados.

Discussão e Conclusões

O ambiente de reuso é considerado insalubre e isolado sendo pouco atrativo para o profissional responsável. É necessário o uso de EPIs pesados e desconfortáveis. A escolha desse profissional deve ser criteriosa e exigente para alcançar o comprometimento necessário. Para que se tenha sucesso na aplicação do check list o enfermeiro deve desenvolver processo de educação continuada com freqüência sobre a ferramenta de qualidade instituída, propiciando assim conhecimento e capacitação do trabalhador para execução de suas tarefas de forma adequada e segura. Para que se obtenha sucesso o enfermeiro deve possuir conhecimento, vivência e experiência clínica para poder exercer liderança e cobrar resultados. A presença do enfermeiro de modo ativo e participativo é determinante para que os registros sejam completos e corretos possibilitando uma avaliação detalhada do progresso diante das intervenções realizadas. Antes da aplicação do check list havia uma visão de que ‘Errar é Humano’, só que os erros se repetiam, e com o tempo as falhas na assistência ao paciente foram observadas, sendo assim foi utilizado a prática de identificação de eventos adversos como instrumento de aprendizagem. Para isso, é fundamental entender o quão frágeis são os processos assistenciais, e quão escassas são as barreiras para que as falhas não aconteçam.

Palavras Chave

Reuso automatizado; check list específico; segurança do paciente