Título

IMPLANTAÇAO DE PROTOCOLO DE ACOLHIMENTO E CLASSIFICAÇAO DE RISCO NO SETOR DE URGENCIA/EMERGENCIA DA UNIDADE HOSPITALAR REGIONAL DO SERIDO – UHRS

Por que este Projeto Aplicativo deve ser selecionado para apresentação no IEP/HSL? Justifique considerando sua aplicação e a relevância para o SUS.

O Projeto Aplicativo “Implantação de Protocolo de Acolhimento com Classificação de Risco no setor de urgência/emergência da Unidade Hospitalar Regional Do Seridó – UHRS” foi desenvolvido no referido nosocômio, um hospital de caráter público, de média complexidade, encravado no interior do Rio Grande do Norte, na microrregião do Seridó, cuja porta de entrada do pronto-socorro serve de referência para os 25 municípios que compõe a supracitada microrregião geográfica, totalizando, segundo o último Censo do IBGE (BRASIL, 2011), uma população estimada de 218.000 habitantes.
Tal unidade recebe demandas dos mais variados tipos, que incluem desde consultas ambulatoriais até o atendimento a politraumatizados. Considerando-se o contexto e os princípios do Sistema Único de Saúde – SUS, de Universalidade, que garante a atenção à saúde, por parte do sistema, a todo e qualquer cidadão; de Equidade, que assegura a todas as pessoas, em igualdade de condições, o acesso aos serviços dos diferentes níveis de complexidade; e Integralidade, que promete uma gama de ações de promoção, proteção e reabilitação da saúde, exigidos para cada caso, sem fracionamento, em todos os níveis de complexidade, percebe-se a importância estratégica que a UHRS desempenha em sua região de atuação.
O hospital, quando resolutivo, fortalece a descentralização e hierarquização dos serviços oferecidos para os municípios, favorecendo a regionalização da atenção, sem superlotar os serviços de alta complexidade da rede de assistência a saúde.
O Projeto Aplicativo em questão envolve a importância e impacto negativo que a desorganização do fluxo de atendimento gera na prestação da assistência, impondo a necessidade de implantar estratégias para melhor disposição desses fluxos; de desenvolver capacitações para as equipes multidisciplinares; de ampliar o trabalho em rede entre a porta de entrada da unidade em questão e as unidades básicas de saúde do município de Caicó, sede do nosocômio, e os outros serviços de saúde locais; além da possibilidade de repensar ações de educação em saúde e gestão direcionada à assistência, com vistas a qualificar o atendimento, aumentando a resolutividade e diminuindo os riscos.
Percebeu-se, através da contextualização da realidade durante a construção deste Projeto Aplicativo baseado no planejamento estratégico situacional, que a desorganização do processo de trabalho do setor de pronto-socorro da UHRS, ocasionava falha no trabalho em equipe, assim como em assistência sem resolutividade, com maior tempo-resposta às urgências/emergências, provocando maior risco para segurança do paciente. Tal fato poderia ter como consequência, além da não sobrevivência do paciente, custos desnecessários com iatrogenias, maior tempo de internação em terapia intensiva, sequelas e incapacitações temporárias ou permanentes.
É possível notar que, a partir do desenvolvimento/aplicação do Projeto Aplicativo ora discutido, as mudanças na organização do processo de trabalho do referido setor tornaram-se perceptíveis, saltando aos olhos a melhoria do atendimento e a diminuição dos riscos oferecidos aos usuários.
A apresentação deste Projeto Aplicativo e o seu reconhecimento pelo Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Sírio Libanês – IEP/HSL proporcionará, além do estímulo aos seus idealizadores para o desenvolvimento contínuo das ações propostas, o despertar de outros profissionais da unidade ou região, que nunca ou já participaram ou que estão participando das iniciativas educacionais do Sírio na região, para o trabalho em equipe na busca de melhorias em sua realidade, reconhecendo suas limitações e as ferramentas necessárias para a implantação de transformações, com a certeza de que mudanças são possíveis quando existe vontade e empenho.
Além disso, a UHRS ganhará visibilidade diante da Secretaria de Estado de Saúde Pública - SESAP, mostrando que, apesar de ser um hospital de médio porte localizado no interior do estado e não na região metropolitana da capital, está sendo possível a implantação de um projeto desenvolvido durante um curso em parceria com uma instituição do renome internacional, o HSL, e com o SUS. Isso evidencia o engajamento dos profissionais e o compromisso com o retorno social do investimento público realizado, comprovando ao IEP/HSL a importância de continuar a desenvolver suas iniciativas educacionais na região de Caicó, com a finalidade de transformar os desejos de mudança em algo concreto.

Houve modificação do plano de ação inicial do projeto? Se sim, qual foi a modificação?

No plano inicial do projeto tivemos uma causa relacionada à inadequação da infraestrutura do setor de urgência e emergência, que se transformou em possível nó crítico, descartado logo em seguida em decorrência da sua inviabilidade naquele momento, pois não cumpria as condições exigidas por Matus (1993), que incluem a intervenção sobre a causa; se a causa é o centro prático de ação; e se é politicamente oportuno.
Contudo, no decorrer da implantação do Projeto Aplicativo, surgiu a possibilidade de mudança estrutural no pronto-socorro, por meio da execução do Projeto RN Sustentável. Em virtude desse projeto, foi iniciada uma reforma no referido setor, que fez com que a porta de entrada do hospital fosse transferida para outra área disponível no hospital, mais ampla e que permitiu maior organização do fluxo de atendimento.
Nesse novo local foi possível adequar a Sala de Estabilização dos pacientes em um espaço maior, sendo possível a prestação de assistência temporária, qualificada e multidisciplinar aos usuários mais críticos, com posterior encaminhamento a outros setores/serviços de saúde, por meio da execução de alguns protocolos clínico-terapêuticos já estabelecidos.
Com a ampliação do setor, também foi possível estabelecer uma sala de espera que oferece um atendimento mais humanizado. Além disso, pôde-se oferecer maior celeridade ao atendimento, diminuindo o seu tempo-resposta e, com isso, garantindo maior efetividade às ações.
Outra modificação na construção do projeto foi a retirada do nó crítico: Falta do Núcleo de Educação Permanente, por este não está ligado diretamente aos descritores e consequências, porém percebeu-se a necessidade da construção e implantação do referido núcleo para que a ação de capacitação dos profissionais fosse planejada e executada.

Qual o deslocamento verificado em direção à situação objetivo?

Até o presente momento, as seguintes etapas do Projeto Aplicativo foram iniciadas e/ou implantadas, como forma de atingir o objetivo proposto:
• Reunião entre os profissionais representantes dos componentes do grupo que desenvolveu o Projeto Aplicativo e gestão da UHRS a fim de sensibilizá-la para a construção e implantação de um Núcleo de Educação Permanente – NEP e do Núcleo de Segurança do Paciente – NSP na unidade;
• Reunião entre a gestão da UHRS e os futuros gestores dos NEP e NSP a fim de publicar a portaria validando sua criação;
• Garantia de representação dos integrantes do Projeto Aplicativo em ambos os núcleos;
• Aproveitamento de um momento politicamente oportuno, que culminou na reunião entre a gestão da UHRS e a gestão estadual de saúde a fim de consolidar e assinar os termos que garantiram a implantação das ações do Projeto RN Sustentável na unidade;
• Reunião entre gestão da UHRS e representantes dos componentes do grupo que desenvolveu o Projeto Aplicativo para articular a mudança de local do pronto-socorro de modo a priorizar um fluxo organizado e uma Sala de Estabilização adequada e resolutiva;
• Reunião entre o NSP e entidades educacionais a fim de solicitar cursos de capacitação de acordo com a demanda da unidade;
• Condução da mudança de local do pronto-socorro, em parceria com o NSP;
• Articulação entre NEP, NSP e Centro de Formação de Pessoal – CEFOPE/SESAP na formação de turmas de servidores de nível médio para cursar Especialização Técnica em Urgência e Emergência (total de 30 alunos);
• Nova articulação entre NEP, NSP e CEFOP a fim de disponibilizar mais vagas para o Curso de Especialização Técnica em Urgência e Emergência a fim de capacitar o maior número de servidores, correspondendo à demanda da unidade;
• Articulação entre gestão da UHRS, NSP, NEP e SESAP para a formação de turma para o Curso de Capacitação em Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR;
• Articulação entre NEP, NSP e acadêmicos de enfermagem da Universidade Estadual do Rio Grande do Norte – UERN para o desenvolvimento das intervenções acadêmicas obrigatórias no setor de urgência e emergência, direcionadas à conscientização da população sobre a demanda assistida no pronto-socorro;
• Início da articulação política com o Conselho Municipal de Saúde de Caicó e a Comissão Intergestora Regional para regulamentação e melhor organização da referenciação dos pacientes atendidos na UHRS.

Há evidências de mudanças em relação à situação inicial? Se sim, quais?

Sim. Através do Projeto Aplicativo foi possível aos profissionais envolvidos retratar as inquietações referentes ao seu local de trabalho. A escolha do campo de aplicação do Projeto Aplicativo na UHRS se deu, não apenas pelo fato da maioria dos integrantes do grupo ser composta por funcionários dessa unidade, mas por sua porta de entrada servir de referência, como já colocado, para toda a cidade de Caicó e mais 24 municípios.
No início, o principal problema apontado foi a falha organizacional da unidade, que não contava com fluxos ou protocolos de atendimento. O paciente procurava a unidade, era atendido no pronto-socorro e internado sem que houvesse nenhum protocolo durante esse transcurso. No entanto, não haveria tempo hábil, tampouco recursos humanos e tecnológicos para implantar modificações da magnitude das exigidas.
A partir de então, foi priorizado um local para aplicação do projeto, o pronto-socorro, apontado como lugar mais crítico e fonte da maioria dos outros problemas encontrados na UHRS, uma vez que o erro de fluxo na entrada do paciente na unidade reflete, quase sempre, em erro subsequente dos demais setores, semelhante a uma fila de dominós em queda. Como sua organização refletiria diretamente em todas as demais organizações setoriais, os integrantes do grupo perceberam a importância de elegê-lo como foco das ações do Projeto Aplicativo.
Como evidências de mudanças encontradas no pronto-socorro em relação ao período anterior à implantação do Projeto Aplicativo tem-se a inexistência de tumultos nos corredores do setor após a mudança de local; inexistência de atritos interpessoais entre usuários do serviço insatisfeitos com o rumo do atendimento prestado e servidores lotados no setor; diminuição do número de atendimentos no pronto-socorro, se comparado ao mesmo período do ano passado (média mensal de atendimentos passou de 380 para 200); padronização dos fluxos de atendimento médico das principais patologias que envolvem a urgência/emergência.

Quais os principais obstáculos e elementos facilitadores vivenciados para a implementação do Projeto Aplicativo?

Foram percebidos, como principais obstáculos para a implementação do Projeto Aplicativo, a falta de financiamento para as ações propostas que demandavam algum custo financeiro; recursos humanos insuficientes para o desenvolvimento das ações/atividades propostas; o desconhecimento da população sobre as demandas atendidas no pronto socorro; e a resistência de alguns profissionais em relação a mudanças no fluxo e desempenho das atividades laborais.
Como elementos facilitadores pode-se elencar a criação e implantação do NSP e do NEP e o consequente empenho dos seus componentes; o momento politicamente oportuno, que incluiu o desenvolvimento do Projeto RN Sustentável; a parceria com as Instituições de Ensino Superior – IES e o apoio da direção da UHRS.
Dentre as ações contidas no plano de ação original que já foram desenvolvidas estão a identificação dos problemas existentes e priorização daqueles que refletiriam diretamente na assistência prestada; identificação e sensibilização dos atores sociais que poderiam contribuir para a resolução dos problemas já referenciados; sensibilização e capacitação, por meio de oficinas de trabalho, da equipe multidisciplinar com atuação no setor de pronto-socorro.
No entanto, nem todas as ações inicialmente previstas puderam ser executadas. O plano de ação inicial incluiu a realização de diagnóstico situacional sobre as condições do atendimento realizado no pronto-socorro, investigando e arrolando dados. Contudo, tal ação ainda não pôde ser desenvolvida em virtude da ausência de um setor de estatística na UHRS.
Outra ação ainda não desenvolvida inclui a elaboração de protocolo de atendimento baseado nas diretrizes estabelecidas pelo Protocolo de Manchester, além da introdução de informações no instrumento de atendimento denominado Boletim de Atendimento de Urgência. Entretanto, tal ação não tarda em ser implantada, uma vez que o Curso de Capacitação em Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR, voltado para a equipe multidisciplinar de nível superior e médio já foi oferecido.
Outra ação anteriormente prevista e ainda não executada compreendeu a divulgação, para a população em geral, dos principais aspectos relacionados às mudanças que a serem instituídas no setor de pronto-socorro da UHRS, por meio do uso de veículos de mídia de comunicação em massa, tais como, programas de rádios e blogs da cidade e região. A direção da unidade se prontificou a enviar ofício às emissoras de rádio e alguns jornalistas locais solicitando espaço em seus programas/blogs/jornais.
Por fim, o monitoramento contínuo das ações desenvolvidas ainda não entrou em vigor. Tal ação deverá ser realizada por meio do levantamento de dados colhidos nos boletins de atendimento referentes ao período de implantação das ações, além da observação direta do atendimento, e levantamento de dados por meio de questionário a ser aplicado aos profissionais e usuários do setor de pronto-socorro. Todavia, a falta de recursos humanos suficientes para o levantamento e tabulação dos dados compromete o desenvolvimento desta atividade.
Contudo, com a mobilização e desenvolvimento das ações, surgiu a possibilidade de implantação de mudanças além das que foram inicialmente previstas. No início, a organização do fluxo foi apontada como dificuldade em virtude da deficiência estrutural do setor. Tal ação foi retirada do plano de ação em virtude dos gastos orçamentários necessários para realizá-la. Contudo, foi aproveitado um momento politicamente oportuno, com a implantação das ações do Projeto RN Sustentável, o que permitiu a mudança temporária e ampliação estrutural do setor de pronto-socorro, com priorização do fluxo de atendimento, maior espaço e organização da sala de estabilização e, consequentemente, melhor organização do processo de trabalho.

Quais os fatores críticos de sucesso para o Projeto Aplicativo?

São quatro os fatores críticos para o sucesso da implementação das ações do Projeto Aplicativo: a mobilização dos Núcleos de Segurança do Paciente e de Educação Permanente; o momento politicamente oportuno; o apoio da direção da unidade; e o empenho dos profissionais diretamente envolvidos.
A criação do NSP seguiu as diretrizes instituídas pelo Programa Nacional de Segurança do Paciente – PNSP e teve como objetivo inicial a garantia da qualificação do cuidado em saúde prestado pela UHRS, visando diminuir, segundo a RDC nº 36 (BRASIL, 2013), os eventos adversos associados aos cuidados em saúde oferecidos e, consequentemente, os índices de morbidade e mortalidade. A criação do NEP teve como objetivo desenvolver estratégias de ação educativa para capacitar os servidores e garantir a melhoria dos serviços de saúde oferecidos pela UHRS, conforme orientação da portaria nº 1.996/2007 (BRASIL, 2009). Ambos os núcleos atuam em conjunto para capacitar a equipe profissional multidisciplinar e diminuir casos de iatrogenia, além da morbi-mortalidade dos pacientes, facilitando ações e instituindo protocolos.
O momento politicamente oportuno, que inclui o desenvolvimento das ações do Projeto RN Sustentável, estratégia multisetorial integrada que tem como meta contribuir, em um período de cinco anos, com a mudança no cenário socioeconômico do Rio Grande do Norte, através de um conjunto de ações articuladas destinadas, entre outras coisas, à melhoria da qualidade dos serviços de saúde (PROJETO RN SUSTENTÁVEL, 2017). O referido projeto é responsável pela reforma estrutural do pronto socorro da UHRS, com a finalidade de melhorar o acolhimento dos usuários e a instituição de protocolos assistenciais.
O apoio da direção da UHRS é algo primordial, sem o qual nenhuma das ações poderia ser realizada. A gestora permitiu todas as mudanças pertinentes e deu total autonomia de ação aos núcleos supracitados, garantindo a efetividade das atividades.
Por fim, o empenho individual de cada profissional com atuação no NSP e NEP para a efetivação das ações. As dificuldades são inúmeras, mas a vontade de estabelecer melhorias é imensamente maior.

Quais os desdobramentos, produtos e/ou resultados relacionados ao projeto?

Foram identificados três nós críticos durante a construção do Projeto Aplicativo: Falta de organização do processo de atendimento; Falta de educação/orientação da população quanto ao tipo de demanda assistida na urgência/emergência; e Falha no processo de regulação de municípios a unidades referenciadas.
Em relação ao Nó Crítico 1, Falta de organização do processo de atendimento, as seguintes medidas, anteriormente estabelecidas, já foram implantadas:
• Criação e implantação do NEP e do NSP, os quais atuam em parceria com as IES, escolas profissionalizantes de nível médio e a superintendência de Capacitação da Secretaria de Estado de Saúde Pública do Rio Grande do Norte na tentativa de organização do processo de atendimento do setor de pronto-socorro da UHRS;
• Construção e implantação de protocolo de atendimento médico das principais patologias atendidas no pronto-socorro da UHRS, em parceria com a Escola Multicampi de Ciências Médicas – EMCM/UFRN;
• Oferecimento de Curso de Capacitação em Acolhimento com Classificação de Risco – ACCR, voltado para a equipe multidisciplinar de nível superior e médio, e Curso de Especialização Técnica em Urgência e Emergência, direcionado a equipe de enfermagem de nível médio;
• Implantação da Caixa de Críticas e Sugestões no pronto socorro, cujas respostas são recolhidas e avaliadas mensalmente por um conjunto de profissionais componentes da gestão da unidade, NEP, NSP e Serviço Social.
Em relação ao Nó Crítico 2, Falta de educação/orientação da população quanto ao tipo de demanda assistida na urgência/emergência, as seguintes medidas já foram implantadas:
• Estabelecimento de rodas de conversa e salas de espera no pronto-socorro com a finalidade de esclarecer o tipo de demanda assistida na urgência/emergência, em parceria com os acadêmicos de enfermagem da Universidade Estadual do Rio Grande de Norte – UERN;
• Solicitação ao Conselho Municipal de Saúde de Caicó para participação na próxima reunião, com a finalidade de expor e descrever o problema encontrado neste nó crítico e de buscar apoio do referido Conselho e da Secretara Municipal de Saúde de Caicó para, junto aos profissionais da atenção básica, buscar organizar a demanda de urgência/ emergência. Tal pedido ainda não foi enviado porque se aguardavam as definições políticas oriundas da mudança de gestão municipal.
Em relação ao Nó Crítico 3, Falha no processo de regulação de municípios a unidades referenciadas, as medidas listadas abaixo já foram estabelecidas:
• Levantamento dos municípios que regulam e dos que não regulam os pacientes antes de encaminhá-los a UHRS para atendimento;
• Elaboração de documento oficial a ser enviado, pela direção da UHRS, às unidades referenciadoras sobre a importância da regulação do paciente antes do seu encaminhamento;
• Adequação, para implantação posterior, do Boletim de Atendimento de Urgência para a adição de informações sobre regulação.
Como produto relacionado ao Projeto Aplicativo, temos, ainda, a construção da Cartilha dos Usuários da Unidade Hospitalar Regional do Seridó, cuja finalidade é esclarecer aos pacientes seus direitos e deveres durante a estadia na UHRS, sendo entregue no ato do internamento.