Dados do Trabalho

TÍTULO

LESOES VEGETANTES QUE SURGEM NA CICATRIZ APOS NEOADJUVANCIA PARA TUMORES NO RETO: RECRESCIMENTO TUMORAL OU NEOPLASIA BENIGNA?

INTRODUÇÃO

A estratégia Watch-and-Wait utilizada para tumores do reto médio e distal com resposta clínica completa após neoadjuvância visa preservar o órgão, evitando cirurgia convencional e morbidades inerentes ao procedimento. Os resultados mostram-se promissores, mas dependem de seguimento rigoroso e responsável. O diagnóstico de resposta completa ainda tem muita subjetividade, sendo baseado no exame físico proctológico, Ressonância Nuclear Magnética e exame endoscópico em intervalos curtos. Alguns pacientes são diagnosticados com recrescimento tumoral e são levados para abordagem cirúrgica, geralmente retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto mas também sendo possível a ressecção local do tumor para casos muito selecionados

RELATO DE CASO

R.C.C., do sexo feminino, 73 anos, diagnóstico histológico de adenocarcinoma moderadamente diferenciado do reto médio, EC II (cT3bN0M0). A lesão, de aspecto vegetante, ocupava cerca de 75% da circunferência do órgão com limite distal a 5 cm acima da margem anal e extensão longitudinal de 5 cm, transponível ao colonoscópio. A dosagem de antígeno cárcino-embrionário (CEA) inicial era de 1,84.
Realizada radio e quimioterapia neoadjuvante.
Retossigmoidoscopia flexível em 9 semanas e 5 dias do término da neoadjuvância mostrava apenas área cicatricial logo abaixo da segunda válvula de Houston e mucosa adjacente mas clara. No toque retal com relevo indelével na parede póstero-lateral direita a 5 cm da margem anal.
Ressonância nuclear magnética na 16a semana mostrava desaparecimento da lesão possibilitando a inclusão no protocolo de Watch-and-Wait. A RNM no terceiro mês de seguimento após neoadjuvância mantinha o achado de ausência de neoplasia em atividade
Durante exame endoscópico na 28ª semana de seguimento, foi identificada lesão vegetante junto ao limite da cicatriz do tumor, com cerca de 15 mm de extensão. Apesar de a principal supeita ser recrescimento tumoral, observou-se que a abertura das criptas eram do tipo IIIL da classificação de Kudo, sugerindo recrescimento de possível área de adenoma residual formando lesão de crescimento lateral (LST).
Optou-se por ressecção da referida LST por meio de disseção endoscópica da submucosa (ESD) englobando a lesão de aspecto adenomatoso e parte da cicatriz do tumor, a qual foi ressecada com maior profundidade. O estudo anatomopatológico evidenciou adenoma serrilhado com margens exíguas, porém livres, e o fragmento da cicatriz não mostrou áreas de recrescimento do adenocarcinoma original, apenas fibrose.

DISCUSSÃO

A vigilância do paciente incluído no protocolo Watch-and-Wait é fundamental para que o diagnóstico eventual de recrescimento tumoral seja precoce e permita cirurgia de resgate, mantendo os índices de cura. De forma bastante seletiva, pacientes com sinais endoscópicos e radiológicos de recrescimento tumoral podem ser submetidos a cirurgias minimamente invasivas na tentativa de manutenção do reto e resultados aceitáveis de cura e morbidade

PALAVRAS CHAVE

Watch-and-Wait, adenocarcinoma do reto, disseção endoscópica da submucosa