TÍTULO

USO DA TECNICA DE SEPARAÇAO DE COMPONENTES ASSOCIADA AO PNEUMOPERITONIO PROGRESSIVO PRE-OPERATORIO NA CORREÇAO DE HERNIA INCISIONAL COMPLEXA COM PERDA DE DOMICILIO.

INTRODUÇÃO

A correção das hérnias incisionais com grandes defeitos (HIG) constitui um desafio da prática cirúrgica. Pode surgir em até 13% após uma laparotomia e seu tratamento apresenta alto índice de complicações respiratórias e cardiovasculares. A HIG está associada a idade avançada, obesidade, DM, tabagismo, dentre outros. As técnicas de separação de componentes (TSC) têm sido utilizadas com bons resultados e, quando há perda de domicílio (PD) significativo, pode ser associada ao uso do pneumoperitônio progresso pré-operatório (PPP), de forma segura e eficaz.

RELATO DE CASO

MLSS, 74 anos, feminino, IMC 30,7, apresentava hérnia incisional de linha média, recidivada há 2 anos. Atendida pelo grupo de parede abdominal do Hospital Geral Ernesto Simões Filho, Salvador/BA, apresentava hérnia de linha média com PD. Tomografia Computadorizada (TC) com defeito 10,4 cm e Relação de Volumes (RV) de 32%. Seguindo o protocolo do serviço, usou-se o PPP pois tinha RV > 25%. Foi submetida à implantação de cateter intra-abdominal por laparoscopia e programado insuflação diária de 2000 ml de ar ambiente para 14 dias. O volume total foi de 15.000 ml, volume médio de 1230 ml/dia em 11 dias (apresentou enfisema subcutâneo e dispneia entre D5 e D7). TC de controle no D14 evidenciou redução de 90% do conteúdo herniado e aumento da CA em aproximadamente 30%. Após término, foi submetida a correção da hérnia com a TSC anterior, pela técnica de Ramirez modificada, com tela de polipropileno. Recebeu alta no 3º DPO e 18º DIH. Evoluiu sem complicações e em acompanhamento ambulatorial.

DISCUSSÃO

A TSC é indicada na correção de grandes defeitos, recidivas por outros métodos ou impossibilidade de fechamento sem tensão. Dentre as vantagens da técnica tem-se o grande avanço de retalhos músculo-faciais e a preservação da função fisiológica da parede abdominal. As taxas de complicações da ferida podem chegar a 30% e a recidiva varia de 5 a 10%. Em um estudo comparativo entre TSC anterior versus TSC posterior, a separação de componente posterior (SCP) obteve taxas equivalentes de fechamento e recorrência menor (14,3% vs. 3,6%, P = 0,09) com menos complicações da ferida (48,2% vs. 25,5%, P = 0,01). O PPP pode ser utilizado em associação à TSC com o intuito de permitir a reintrodução do conteúdo herniado, aumentar o volume da cavidade abdominal e restabelecer a função diafragmática no pré-operatório, reduzindo o risco de síndrome compartimental abdominal e insuficiência respiratória. A quantidade de gás aplicado vai de acordo com a capacidade respiratória e tolerância do paciente. Existem diversos protocolos e formas de realiza-los, diariamente ou intermitente, por 2 a 3 semanas. No entanto, ainda não há consenso sobre o seu uso, tempo, tipo e quantidade de gás utilizado. Este relato mostra a possibilidade de associação de duas técnicas bastante difundidas na literatura, de forma segura e com resultados satisfatórios, apesar da ausência de estudos com nível de evidência suficiente para melhor definição das mesmas.