TÍTULO

RELATO DE CASO: LIGADURA DAS ARTERIAS ILIACAS INTERNAS E DOS URETERES NO TRAUMA PELVICO ASSOCIADO A FRATURA EM LIVRO ABERTO.

INTRODUÇÃO

Traumatismo de bacia tipo fratura em livro aberto possui uma alta mortalidade e exige um complexo cuidado envolvendo uma equipe multidisciplinar bem treinada. O acometimento associado de lesões de bexiga, próstata e anorretal pode variar de 2,5 a 10% dos traumas de bacia a depender da referência estudada. O mecanismo do trauma é importante para definirmos o risco de lesão. E a concomitância de hemorragia maciça levando a instabilidade hemodinâmica aumenta a gravidade do caso e isto acaba por gerar um questionamento quanto a necessidade ou não de uma abordagem mais invasiva imediata a depender da disponibilidade de especialistas e do suporte tecnológico do serviço.

RELATO DE CASO

Paciente, EBS 18 anos, deu entrada no Hospital Regional do Gama em protocolo de trauma vítima de atropelamento por ônibus. Chegou em ventilação mecânica, instável hemodinamicamente. Foi submetido ao FAST onde se evidenciou líquido livre na cavidade, sendo encaminhado ao Centro Cirúrgico e submetido a laparotomia exploradora. Foi evidenciado grande quantidade de sangue na cavidade associado a desserosidade em cólon sigmóide, hematoma contido em zona II e pulsátil em zona III. Sendo assim foi solicitado da ortopedia que após radiografia intraoperatória, e verificado fratura do púbis, ísquio e ilíaco, optou por fazer fixação externa da pelve. Solicitada a presença da urologia que decidiu pela ligadura das artérias ilíacas internas bilaterais devido a presença de urina e sangramento sem foco definido em zona III, de aproximadamente 4L, associado a acidose e hipotermia. Visualizou-se explosão de bexiga sendo por isso realizado ligadura bilateral dos ureteres e ao toque retal constatado explosão da próstata e do reto. Por ultimo, realizou-se uma colostomia a Hartmann e optado por peritoneostomia para fechamento de parede, simultaneamente o paciente evoluiu com PCR que foi revertida. Após 1 hora do término do procedimento cirúrgico o paciente apresentou nova PCR evoluindo a óbito após tentativa de reanimação sem sucesso.

DISCUSSÃO

No caso descrito, o paciente apresentou concomitante a fratura de pelve, um hematoma pulsátil retroperitoneal pulsátil em zona III havendo na literatura vertentes diferentes de condução do caso. Em sua maioria opta-se pela conduta conservadora de fixação externa da pelve. Porém, naqueles casos em que o sangramento encontra-se expandindo e de grande volume pode-se optar pela ligadura das artérias ilíacas internas como forma de medida heróica. Em nosso serviço não dispomos de hemodinâmica para tentativa de embolização como alternativa menos invasiva, relatada na literatura, também não foi possível sua transferência para um hospital de maior complexidade. Em se tratando de cirurgia de controle de danos uma alternativa ao trauma explosivo de bexiga seria a ligadura ou estomia dos ureteres para pele. Neste caso, a conduta mais invasiva mostrou-se necessária devido a manutenção instabilidade do quadro mediante a condutas conservadoras.