TÍTULO

HÉRNIA INTERNA PÓS BYPASS GÁSTRICO COM ACOMETIMENTO DAS ALÇAS ALIMENTAR, BILIOPANCREÁTICA E COMUM: NEM SEMPRE O ESPAÇO DE PETERSEN É O VILÃO.

INTRODUÇÃO

A maioria das hérnias internas (HI) pós Bypass Gastrointestinal em Y de Roux (BGYR) está relacionada ao espaço de Petersen, sendo a alça biliopancreática (ABP) a mais acometida nessas circunstâncias. No entanto, nem sempre esse local é o responsável por tal afecção, sobretudo se houver o acometimento concomitante da alça alimentar (AA), alça comum (AC) e ABP. O presente relato descreve uma HI decorrente de uma brida, comprometendo as 3 alças, evidenciando que nem sempre o espaço de Petersen é o vilão.

RELATO DE CASO

Paciente RAC, feminino, 41 anos, deu entrada no pronto-socorro com queixa de dor abdominal difusa iniciada 48 horas antes do atendimento, intensa, associada a vômitos biliosos e parada de eliminação de fezes e flatos. Possui história pregressa de BGYR via convencional há 1 ano e 7 meses e herniorrafia incisional há 1 ano e 2 meses, em decorrência do primeiro procedimento. Ao exame físico apresentava-se com sinais de choque séptico, abdome distendido e irritação peritoneal. Exames propedêuticos corroboraram para o diagnóstico sindrômico de abdome agudo obstrutivo. Realizou-se, então, laparotomia exploradora de urgência, que identificou presença de uma firme brida entre o folheto parietal do peritônio da parede abdominal e o meso de delgado, relacionada à cirurgia de herniorrafia incisional, que originou uma HI, promovendo o estrangulamento e perfuração da AA, bem como da base do Y de Roux, envolvendo assim ABP e AC. Desta forma foi realizada enterectomia de 60 cm de AA, além de 10 cm da ABP e 5 cm da AC, mantendo-se a reconstrução de trânsito em Y de Roux, com posterior apendicectomia tática. Paciente encaminhada para o CTI após procedimento, onde permaneceu 21 dias, recebendo alta hospitalar no 27º dia pós-operatório.

DISCUSSÃO

O BGYR continua sendo uma das técnicas bariátricas mais realizadas no mundo. Pacientes submetidos à essa técnica podem evoluir com quadros de obstrução intestinal pelo aparecimento de HI no pós-operatório tardio. Contudo, seu diagnóstico é dificultado pela baixa especificidade dos sintomas e dos exames de imagem. Dessa forma, não é incomum que o diagnóstico ocorra durante a cirurgia.
No caso em questão, a HI foi causada por uma extensa brida entre o folheto parietal do peritônio da parede abdominal e o meso de delgado, o que ocasionou estrangulamento e perfuração das 3 alças simultaneamente.
Segundo a literatura, HI pós BGYR ocorrem geralmente através do espaço de Petersen (em até 70% dos casos) ou na abertura mesentérica da enteroenteroanastomose, envolvendo principalmente a ABP. Poucos foram os estudos que demonstraram a relação entre bridas causando HI, bem como a afecção concomitante das três alças, o que torna nosso caso incomum.
Portanto, o caso nos leva a aventar outras possibilidades diagnósticas como causas para HI, sobretudo pelo acometimento das simultâneo 3 alças e o não envolvimento dos locais mais comuns que desencadeiam o abdome agudo obstrutivo nessa população em especial.