TÍTULO

TRATAMENTO POR TORACOSCOPIA DE HERNIA DIAFRAGMATICA NO TRAUMA PENETRANTE POR ARMA BRANCA

INTRODUÇÃO

A hérnia diafragmática consiste na evisceração de conteúdo abdominal para a cavidade torácica através de uma lesão diafragmática. Nos casos de ferimentos penetrantes, cerca de 66% dos pacientes com trauma diafragmático têm lesões associadas, mais comumente pulmão e pleura, resultando em hemotórax ou pneumotórax.
O diagnóstico se baseia no mecanismo de trauma, tanto para ferimentos contusos quantopenetrantes, sendo necessário um alto índice de suspeita. O quadro clínico pode ainda se manifestar de forma pouco específica, assim como os sinais radiográficos, o que pode contribuir para um diagnóstico tardio ou incorreto.

RELATO DE CASO

Paciente J.N.S, 45a, sexo masculino, vítima de traumapenetrante por arma branca com ferimentos de 2cm em região paravertebral direita e de 1,5cm em região paravertebralesquerda. Admitido no Hospital João XXIII estável hemodinamicamente, sendosubmetido a radiografia de tórax, com visualização dehipotransparência em hemitórax esquerdo. Extensão propedêutica com tomografia computadorizada, com identificaçãode hemotórax moderado a esquerda, associado a fratura de 10º arco costal esquerdo, lesão renal a esquerda GIII sem blush de contraste e hérnia diafragmática a esquerda, com insinuação de gordura perirrenal.
Paciente inicialmente submetido a toracostomia com drenagem pleural fechada à esquerda, com débito imediato de 450mL de secreção hemática. Conduzido 3h depois ao bloco cirúrgico para realização de toracoscopia à esquerda.
À inspeção da cavidade torácica, observada presença de coágulos e de hérnia diafragmática à esquerda com insinuação de gordura perirrenal por orifício de cerca de 1,5cm. Procedida redução do conteúdo herniário e rafia da lesão diafragmática com seda 2.0 mediante incisão em transição toraco-abdominal esquerda e visualização videotoracoscópica. Após lavagem da cavidade torácica com soro fisiológico aquecido, foi posicionado dreno tubular nº 34, sob visão.
Paciente apresentou boa evolução, com critérios de retirada do dreno tubular no 4º DPO e alta hospitalar no 5º DPO.

DISCUSSÃO

Casos selecionados e bem estudados que possam ser manejados sem necessidade de laparotomia podem se beneficiar de abordagens menos invasivas para o tratamento das hérnias diafragmáticas.
A carência de trabalhos com definições bem documentadas de taxas de complicações e dificuldades relacionadas a cada abordagem dificulta a definição de uma conduta ideal. A favor do uso da toracoscopia como procedimento de escolha, pode-se citar: a necessidade, via de regra, de colocação de dreno pleural nas lesões diafragmáticas, com possibilidade de posicionamento do dreno através de uma das incisões cirúrgicas; avaliação de possíveis lesões intratorácicas; possibilidade de evacuar coágulos intratorácicos, minimizando as chances de ocorrência de hemotórax retido e suas abordagens subseqüentes, como a decorticação pulmonar.