TÍTULO

WALLED-OFF NECROSIS COMO CAUSA DE OBSTRUÇAO E ISQUEMIA INTESTINAL: UM RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

A pancreatite aguda pode evoluir para necrose pancreática ou peripancreática em quase 20% dos pacientes. A formação de uma cápsula fibrótica ao redor do tecido necrótico denota uma progressão para necrose pancreática delimitada (NPD) ou “walled-off pancreatic necrosis” (WOPN) que costuma ocorrer após quatro semanas do quadro inicial.

RELATO DE CASO

D.S.R.J., 55 anos, masculino. Dor abdominal em flanco direito há dois dias, tipo cólica, de média intensidade, aumento do volume abdominal, náuseas e vômitos biliosos. História prévia de pancreatite aguda grave, biliar, internação hospitalar prolongada e cirurgias prévias de colecistectomia convencional e necrosectomia pancreática corpo-caudal com esplenectomia há dois anos. A tomografia computadorizada (TC) de abdome da admissão apresentou dilatação de vias biliares por compressão extrínseca do colédoco, hidronefrose à direita por compressão uretral extrínseca e volumoso cisto abdominal de origem não definida. No 4° dia de internação hospitalar, ainda sob cuidados de outra equipe cirúrgica, realizada drenagem percutânea do cisto abdominal, com inserção de dreno pigtail, com drenagem de mais de dois litros por dia de conteúdo seroso acastanhado. Após cinco dias da drenagem, evoluiu com sintomas de obstrução intestinal, distensão abdominal importante, náuseas, vômitos de conteúdo entérico e parada de eliminação de flatos. TC de abdome deste dia evidenciando hérnia interna encarcerada com distensão de alças de delgado à montante. Indicada laparotomia exploradora de urgência pela nossa equipe cirúrgica, evidenciado “walled-off necrosis” com liquidação parcial do conteúdo, com estrangulamento de mesentério pelo cisto e isquemia de intestino delgado entre 125 a 130cm do ângulo de Treitz. Realizada ressecção da lesão cística e enterectomia segmentar com entero-entero anastomose termino-terminal.

DISCUSSÃO

A WOPN não consta na classificação de Atlanta original, o termo foi oficialmente aceito em 2006 no meeting da American Gastroenterological Association. Erroneamente relatada como pseudocisto que, diferente da WOPN, não contém restos necróticos e geralmente é formado nos espaços peripancreáticos. O diagnóstico diferencial dessas duas entidades é importante para definição de prognóstico, mais favorável no pseudocisto e a conduta endoscópica ser mais facilmente realizada do que na WOPN.
As indicações de tratamento são divergentes. Infecção evidente, crescimento progressivo, dor ou obstrução gástrica ou intestinal são aceitas como indicações de tratamento. Há diversas opções terapêuticas como drenagem percutânea, endoscópica, laparoscópica, necrosectomia cirúrgica ou técnicas mistas. Nesse caso foi optado por tratamento cirúrgico pela refratariedade a drenagem percutânea, grande dimensão da lesão e evolução para estrangulamento de alça de delgado, configurando urgência cirúrgica.