TÍTULO

HERNIA DIAFRAGMATICA TRAUMATICA CRONICA A DIREITA: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

A hérnia diafragmática pós traumática é rara, ocasionada por trauma fechados de alto impacto ou penetrante na transição toracoabdominal. É menos relatada à direita, sendo nestes casos relacionada a lesões mais graves. O diagnóstico precoce ainda é um desafio pois a clínica e o exame de imagem simples se confundem com outras patologias, por exemplo hemotórax. O objetivo do trabalho é de relatar um caso e abordar sua importância como diagnóstico diferencial no trauma torácico, assim como discutir meios diagnósticos mais precoces, evitando desfechos desfavoráveis.

RELATO DE CASO

Homem 46 anos deu entrada no Hospital de Clínicas de Uberlândia com história de queda de bicicleta há 1 hora. Submetido à avaliação preconizada pelo ATLS. Saturação inicial de 84% em ar ambiente que, após iniciar oxigenioterapia, elevou-se para 90%. À percussão do hemitórax direito, macicez nos 2/3 inferiores com murmúrio abolido nesta área. Estável hemodinamicamente, confuso com sinais de etilismo. Suspeitado de hemotórax à direita porém devido a estabilidade clínica foi optado pela realização de imagem (tomografia computadorizada de crânio, tórax e abdome) com achado de herniação de fígado em tórax à direita, ocupando 2/3 da cavidade. Na avaliação secundária, obtido junto ao paciente história de trauma torácico importante há 26 anos, tratado de forma conservadora. Após 48 horas, com o desmame do oxigênio complementar, recebeu alta com encaminhamento ambulatorial para programação de cirurgia eletiva.

DISCUSSÃO

Apesar dos grandes avanços nas ferramentas diagnósticas, cerca de 10-50% das hérnias diafragmáticas traumáticas são subdiagnosticadas, principalmente à direita pela presença do fígado. No caso relatado, observamos o diagnóstico tardio de uma provável hérnia crônica pela falta de suspeita clínica à época do primeiro trauma. No atendimento após um novo evento, a decisão precipitada pela drenagem torácica antes da realização dos exames de imagem poderia causar mais danos ao doente, com lesão iatrogênica do fígado herniado. Caso semelhante foi descrito por Magagi et al (2018). Um consenso encontrado na bibliografia atual é que se deparando com um trauma envolvendo transição toracoabdominal, deve-se manter alta suspeita clínica para lesão de diafragma e hérnia diafragmática traumática. Nos casos em que se indique drenagem pleural de urgência (insuficiência respiratória ou instabilidade hemodinâmica associada a alteração no exame do tórax) é fundamental a inspeção digital cuidadosa da cavidade pleural, evitando lesão de vísceras que podem ter herniado. Nos pacientes estáveis, recomenda-se a realização de exames de imagem para investigação: ultrassom (E-FAST), radiograma de tórax, tomografia e ressonância. Em relação ao tratamento, nos casos agudos a abordagem é via abdominal enquanto nos casos crônicos a abordagem mais indicada é via torácica, permitindo uma segura lise de aderências intratorácicas, podendo ser realizada via aberta ou por vídeo.