TÍTULO

VARIAÇÃO ANATÔMICA BILIAR EXTREMAMENTE RARA: SINISTROPOSIÇÃO VESICULAR ASSOCIADA A IMPLANTAÇÃO DUODENAL DE DUCTO CÍSTICO EM PACIENTE SUBMETIDA A COLECISTECTOMIA LAPAROSCÓPICA

INTRODUÇÃO

O posicionamento vesicular à esquerda, ou sinistroposição vesicular, em que a vesícula se encontra à esquerda do ligamento falciforme, abaixo do setor lateral esquerdo hepático, é uma variação anatômica rara com incidência de 0,3% dos casos. Geralmente, o diagnóstico da sinistroposição vesicular geralmente é realizado no intra-operatório, uma vez que os sintomas álgicos (quando presentes) ainda se manifestam do lado direito do abdome e os exames diagnósticos muitas vezes falham em identificar esta anomalia de posicionamento. Por sua vez, variações anatômicas de ducto cístico podem ocorrer em até 23% dos casos. A inserção cística no duodeno é a mais rara variação anatômica do ducto, correspondendo a menos de 1% dos casos de anatomia não usual. Descrevemos a realização de colecistectomia laparoscópica em paciente com ambas as variações anatômicas: sinistroposição da vesícula biliar associada a inserção do ducto cístico diretamente no duodeno.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 38 anos. Apresentava dor em hipocôndrio direito, mais frequente em períodos pós-prandiais. Investigação diagnóstica com ultra-sonografia demonstrou litíase vesicular. Feita hipótese diagnóstica de colecistopatia crônica calculosa, sendo indicada colecistectomia laparoscópica. Durante o procedimento, diagnosticado posicionamento esquerdo da vesícula biliar, com leito entre os segmentos hepáticos 2 e 3. Pela dificuldade de apresentação do hilo hepático e variação anatômica, optado por término do procedimento. No pós-operatório imediato, a paciente foi submetida a Ressonância Magnética de Abdome com Colangio-ressonância e solicitada avaliação de equipe especializada em cirurgia Hepato-bilio-pancreática. O exame de imagem confirmou sinistroposição da vesícula e também inserção do ducto cístico diretamente na segunda porção duodenal, sem comunicação com a árvore biliar principal (Fig 1-4). Três dias após o primeiro procedimento, a paciente foi submetida a nova cirurgia. Foi realizada colecistectomia laparoscópica. Para adequada exposição do leito vesicular e do ducto cístico, que cruzava anteriormente a via biliar principal junto com o infundíbulo vesicular, foi realizada transecção dos ligamentos umbilical e falciforme para adequada retração do fígado esquerdo e exposição da placa hilar hepática (Fig 5-8). O procedimento transcorreu sem intercorrências, e a paciente recebeu alta no primeiro dia de pós-operatório.

DISCUSSÃO

A sinistroposição da vesícula biliar dificilmente é diagnosticada no período pré-operatório. Já a inserção do ducto cístico diretamente no duodeno é a mais rara variação anatômica do ducto. Estas variações aumentam significativamente o risco de lesões graves de via biliar durante a colecistectomia, sendo que cirurgiões precisam estar atentos a estas possibilidades. Relatamos um caso de coexistência destas variações anatômicas, em que o planejamento cirúrgico e experiência de equipe especializada permitiu adaptações para realização de procedimento cirúrgico laparoscópico seguro.