TÍTULO

USO DE TOXINA BOTULINICA TIPO A EM PACIENTE APRESENTANDO HERNIA INCISIONAL GIGANTE: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

As hérnias incisionais podem constituir um verdadeiro desafio para o cirurgião. Elas podem ocorrer em até 20% das cirurgias abdominais. As taxas de recorrência podem ser de 56%, 47% e 48% após o primeiro, segundo e terceiro reparo, respectivamente. Várias técnicas foram desenvolvidas ao longo dos anos na tentativa de permitir seu fechamento adequado, sem elevar a pressão intra-abdominal e visando a redução de recidivas. O uso de toxina botulínica tipo A (BTA), ao impedir as sinapses das moléculas de acetilcolina, promove paralisia flácida, atuando como um importante adjuvante no fechamento das grandes hérnias incisionais. Nós reportamos o caso de um paciente com hérnia incisional gigante, submetido a aplicação de BTA no pré operatório seguido de correção cirúrgica.

RELATO DE CASO

Paciente, 49 anos, masculino, transplantado renal, portador de síndrome de Tourette grave, em uso crônico de corticoides, submetido a gastrectomia total em janeiro de 2018 evoluindo com volumosa hérnia incisional. Tomografia de abdome evidenciou afastamento aponeurótico de 15 cm e comprimento do compartimento lateral de 17 cm. Foi submetido a injeção de toxina botulínica tipo A guiado por Ultrassonografia segundo a técnica descrita por Ibarra-Hurtado. Após 4 semanas, novo estudo tomográfico apresentou redução do afastamento aponeurótico em 1 cm e aumento do comprimento do compartimento lateral em 1 cm. Paciente foi submetido a hernioplastia incisional com colocação de tela entre os músculos transverso abdominal e oblíquo interno associado a TAR, sem dificuldades de aproximação da parede abdominal. Evoluiu no pós operatório sem complicações, com boa função da musculatura abdominal.

DISCUSSÃO

O uso da toxina botulínica como agente neuromodulador já é amplamente difundido nos últimos 40 anos e tem um grande número de aplicações como distonia, espasticidade, disfunção vesical, rugas, controle de dor, entre outros. Porém, o seu uso no pré-operatório das grandes hérnias incisionais veio a ser descrito apenas em 2009, por Ibarra-Hurtado et al. Neste mesmo ano, Elstner et al concluíram que a BTA tem como principais efeitos: (1) redução do conteúdo herniado; (2) minimização da tração lateral; (3) fechamento da parede sem tensão excessiva; (4) redução da recorrência e deiscência de feridas pelo seu efeito prolongado nas forças de tensão lateral por vários meses. Elstner et al e Ibarra-Hurtado et al encontraram redução da hérnia entre 5 e 8 cm, com relaxamento máximo da musculatura após cerca de 4 semanas. No caso em questão, o paciente apresenta Síndrome de Tourette, aumentando o risco de deiscência e recidiva pela tração lateral. O uso pré operatório da BTA permitiu reduzir os efeitos causados pela síndrome com aproximação muscular sem tensão e mínima alteração estrutural. A injeção pré-operatória tem sido considerada uma técnica segura4, e seus benefícios se mostram promissores no que diz respeito ao reparo das grandes hérnias incisionais.