TÍTULO

HEPATECTOMIA DE VOLUME LIMÍTROFE COM ESCOLHA DE TÉCNICA ALPPS MODIFICADA NO TRANSOPERATORIO: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

No Brasil a estimativa é de que ocorram 36.360 novos casos de tumores colorretais anualmente. O fígado é o principal foco de metástases, cerca de 25% dos pacientes com tumores colorretais apresentarão metástases hepáticas já no momento do diagnóstico. Destes 20-30% são considerados potencialmente ressecáveis. Dentre as técnicas relatadas, uma recentemente descrita é a chamada “ligadura da veia porta associada à transecção para hepatectomia em dois estágios” (ALPPS), especialmente para pacientes onde a quantidade de parênquima restante nos estudos de imagem fica abaixo dos 20 a 30% indicados. O objetivo do seguinte relato é mostrar que a técnica ALPPS é uma opção viável de ser tomada no transoperatório onde é percebida quantidade de parênquima hepático abaixo do esperado conforme exames prévios ao procedimento.

RELATO DE CASO

Paciente de 55 anos submetido à retossigmoidectomia por adenocarcinoma de sigmóide sub-ocluído em abril de 2015. Estadiamento: T3N1bM1 (metástases hepáticas não ressecáveis). Após realizar 12 ciclos de quimioterapia com FOLFOX foi avaliado, convertido para potencialmente ressecável. Foi submetido à hepatectomia em 2016 com ressecção dos segmentos III, VI e VII, além de múltiplas nodulectomias, posteriormente realizou novamente quimioterapia. Em meados de 2018 apresentou nova recaída hepática, sendo novamente submetido a quimioterapia, mantendo a doença estável. Foi indicada ressecção cirúrgica. Embora exames pré-operatório de volumetria apresentassem valores de volumetria do fígado residual suficiente para ressecção, após clampeamento vascular hepático e delimitação das zonas de isquemia do parênquima, observou-se que a zona de isquemia foi maior, tornando o volume residual menor e, portanto, insuficiente. Optou-se por ligadura da veia porta esquerda e hepatotomia entre o segmento IV e os segmentos V e VIII com reabordagem em 14 dias, após hipertrofia dos segmentos hepáticos remanescentes. No segundo tempo operatório do ALPPS foi feita ligadura da artéria e veia hepáticas esquerda e totalização da hepatectomia esquerda, permanecendo os segmentos V, VIII e o lobo caudado. Paciente não apresentou complicações e teve boa evolução pós operatória.

DISCUSSÃO

O tratamento cirúrgico é a única forma potencialmente curativa para metástases hepáticas, contudo é necessário levar em conta a função e o volume que ficam restantes após a ressecção do tecido afetado. A escolha do ALPPS modificado, clampeando o pedículo portal esquerdo, foi feita visando hipertrofia do setor anterior direito e posterior hepatectomia esquerda, uma vez que, o volume hepático remanescente seria mínimo além de ser uma hepatotomia extrema em tempo único, se diferenciando da técnica clássica de ALPPS onde é realizada a ligadura da porta direita e secção hepática no ligamento falciforme, mantendo os segmentos II e III.