TÍTULO

FISTULA ENTEROCUTANEA DE ALTO DEBITO COMO COMPLICAÇAO DE APENDICITE DE TRATAMENTO TARDIO EM ADOLESCENTE

INTRODUÇÃO

A apendicite aguda é a enfermidade de resolução cirúrgica mais comum infância. O tratamento pode ser não cirúrgico, mas o padrão é a abordagem operatória. Apesar de novos e melhores antibióticos, de avanços em imagem e de cuidados de suporte, muitos pacientes com apendicite aguda desenvolve sérias complicações e tem recuperações mórbidas e prolongadas. O presente relato ilustra o caso de uma adolescente com diagnóstico e tratamento tardios e evoluiu com pós-operatório complicado apresentando uma fístula enterocutânea de alto débito.

RELATO DE CASO

Adolescente, feminino, 12 anos, admitida no PS infantil da Santa Casa de Barretos com dor abdominal, náusea e vômito há aproximadamente 25 dias, associada a prostração, febre intermitente e emagrecimento. Apresentava um diagnóstico prévio (em outro serviço) de pielonefrite e fazia o uso de Cefitriaxona há 10 dias, sem melhora. No exame físico o abdome apresentava-se doloroso e com sinais de peritonite, contudo sinais de Giordano e Murphy negativos. A Tomografia Computadorizada de abdome evidenciou espessamento parietal difuso de alças delgadas, com múltiplas coleções esparsas pela cavidade, a maior delas apresentado tamanho de 14x6cm, com volume estimado de 351,3cm3. Paciente submetido a laparotomia e evidenciadas múltiplas coleções purulentas encapsuladas, e aderências firmes entre alças. Não identificado apêndice cecal, notado apenas o coto apendicular (apêndice fagocitado) aderido a alças.  Identificado múltiplas perfurações e necrose em alça de íleo terminal, a aproximadamente 10cm da válvula íleo cecal, realizada ressecção com enterectomia e enteronastomose T-T Foi encaminhada para UTI, onde permaneceu por 6 dias. Ao ser admitida em enfermaria pediátrica passou a apresentar febre e a secretar solução fétida por cicatriz cirúrgica e evoluiu com fístula enterocutânea com alto débito (aprox.200ml/dia). Iniciado tratamento conservador com Octreotide e alimentação parenteral, com boa resposta clínica e fechamento completo da ferida no 29PO.

DISCUSSÃO

O diagnóstico de apendicite é feito clinicamente com o auxílio de exames complementares. Mas sintomas atípicos e imagens inconclusivas levam a falhas e atrasos diagnósticos. Relatamos um caso em que o diagnóstico foi dado com atraso de 20 dias, o que acreditamos ter sido decisivo no prognóstico. Segundo Iamarino et al em um estudo brasileiro observou que os principais fatores de risco para atraso diagnóstico são: pacientes abaixo de 12 anos, presença de febre, descompressão brusca, diarreia, exames de imagem com alterações, além da longa duração dos sinais e sintomas. Apesar de controverso na literatura pediátrica, alguns estudos mostram que o uso de análogos da somastotatina e nutrição parenteral tem apresentado bons resultados no tratamento de fístulas, especialmente em terminais e de baixo débito, semelhante ao encontrado em adultos. Observamos desta forma a necessidade de diagnóstico e intervenção precoces como fator determinante de bom prognóstico no manejo da apendicite aguda.