TÍTULO

FISTULA BILIOPULMONAR NO POS-OPERATORIO TARDIO DE METASTECTOMIA HEPATICA

INTRODUÇÃO

Fístula biliopulmonar consiste na comunicação patológica (congênita ou adquirida) entre o trato biliar e a árvore brônquica ou entre o trato biliar e o espaço pleural. Trata-se de uma condição infrequente, tendo sido relatada pela primeira vez por Peacock em 1850. Num estudo de série de casos (n = 3608) de abscessos subfrênicos, o índice de fístulas broncobiliares foi de 10%. Já num estudo de casos traumáticos, observou-se que 2% a 4% dos traumas hepáticos causaram fístula biliar. O objetivo deste relato é o de oferecer conhecimento adicional para o diagnóstico precoce e melhor conduta em possíveis casos enfrentados de fístulas biliopulmonares.

RELATO DE CASO

Paciente do sexo feminino, 53 anos, no pós-operatório tardio de cirurgia de Whipple e de metastasectomia hepática por tumor neuroendócrino de cabeça de pâncreas, evoluiu com queixa de tosse e expectoração de caráter bilioso. A cirurgia de metastasectomia envolveu os lobos hepáticos VI e VII, ressecção parcial do diafragma e segmentectomia do lobo inferior do pulmão direito. A broncoscopia revelou líquido bilioso nas vias aéreas, enquanto estudo do lavado brônquico evidenciou Esclerichia coli e Klebisiela pneumoniae carbapenemase. Tomografia de tórax mostrou espessamentos pleuroapicais bilaterais, nódulos pulmonares não calcificados, granulomas no lobo inferior direito e coleção de paredes espessadas, captante de contraste com focos gasosos em permeio, na transição toracoabdominal. Sob suspeita de fístula biliopulmonar, foi realizada uma toracotomia direita onde evidenciou-se aderências firmes do lobo inferior com o diafragma, fazendo-se necessário uma segmentectomia do lobo inferior direito. Paciente evoluiu no pós-operatório imediato com expansão pulmonar adequada. No 4° dia, apresentou persistência e aumento de nível hidroaéreo no hemitórax direito associado a febre. Foi feita antibioticoterapia com piperacilina - tazobactam por 14 dias. Três semanas após a cirurgia, exames radiológicos e laboratoriais seriados mostraram persistência de coleção póstero inferior no hemitórax direito. Foi realizada pleurostomia, sem complicações. Com melhora clínica, laboratorial e radiológica, a paciente recebeu alta 7 dias após a pleurostomia.

DISCUSSÃO

A bilioptise é um sinal muito específico para fistula biliopulmonar. Esta, por sua vez, é uma complicação comumente secundária a ressecções hepáticas, cistos hidáticos, abcessos amebianos e neoplasias. As intervenções cirúrgicas, como a realizada neste caso relatado, podem causar lesões e cicatrização nos ductos biliares, ocasionando uma formação de bilioma e abscesso que causa erosão ascendente até o espaço pleural ou parênquima pulmonar. 70% dos casos de fistulização biliopulmonar se resolvem espontaneamente. Porém, nesse caso, não houve melhora e, devido à extensão das alterações radiológicas evidenciadas e da infecção sobreposta, optou-se pela realização do tratamento cirúrgico definitivo e do seguimento clínico até a resolução do quadro.