TÍTULO

LIGADURA DE VEIA RENAL ESQUERDA COMO TECNICA DE RESGATE PARA MELHORA DA PERFUSAO DE ENXERTO HEPATICO: RELATO DE CASO.

INTRODUÇÃO

A presença de amplas comunicações atípicas entre as circulações sistêmica e portal, mais comumente entre a veia renal esquerda e veia esplênica, representa um fator de risco aos pacientes transplantados hepáticos. Ela prejudica a perfusão do enxerto, por reduzir o fluxo de sangue na veia porta. Uma alternativa para melhorar a perfusão do enxerto é a reversão do shunt com a ligadura da veia renal esquerda (LVRE). Este relato de caso busca ilustrar os efeitos benéficos da ligadura da veia renal sobre a função hepática do enxerto.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, com histórico de colecistectomia aberta eletiva há 10 anos por colelitíase sintomática. Há 3 anos apresentou quadro de astenia e icterícia, sendo solicitada Ressonância Nuclear Magnética (RNM) que revelou dilatação de vias biliares. Foi submetido a laparotomia que evidenciou estenose biiar, sendo realizada anastomose bileodigestiva em Y de Roux. Evoluiu com fístula biliar, sendo reabordado no 2º dia de pós-operatório (PO). Permaneceu ictérico por mais 1 ano, apresentando episódios frequentes de colangite. Foi solicitada Endoscopia Digestiva Alta, que evidenciou varizes esofágicas, e exames laboratoriais, que permitiram sua classificação com 10 pontos na classificação de Child-Pugh (C) e um escore do Model for End-Stage Liver Disease (MELD) de 24. Foi então incluído na fila de espera para transplante hepático. Realizou o transplante hepático, sendo percebido no intra-operatório um fluxo reduzido pela veia porta, com perfusão lenta e heterogênea do enxerto, sem outras intercorrências. No 3º PO evoluiu com aumento de transaminases, sendo solicitada tomografia computadorizada (TC) que evidenciou artéria hepática pérvia, sem sinais de trombose. A TC demonstrou também volumoso shunt esplenorrenal. No 5º PO, como o paciente persistia com alterações de transaminases e de função hepática, foi optado por laparotomia com LVRE. Apresentou boa evolução, e recebeu alta hospitalar no 18º PO em bom estado geral.

DISCUSSÃO

Em pacientes portadores de cirrose com hipertensão portal, a circulação colateral com shunts portossistêmicos é frequentemente reconhecida, sendo estimada em cerca de 14% a 21%. Para garantir um adequado funcionamento do fígado advindo de um transplante, o fluxo sangüíneo hepato-portal deve ser cerca de 100 ml/100 g por minuto. Portanto, o tratamento destes desvios portossistêmicos pode melhorar a função e sobrevida do enxerto. A LVRE na cava inferior é uma alternativa de tratamento, sendo feita através da dissecção da veia cava inferior, até encontrar a inserção da veia renal, onde é realizada a ligadura. O caso relatado demostra que a LVRE pode ser executada com segurança, mesmo tardiamente, a fim de potencializar o fluxo da veia porta ao fígado transplantado. O exame padrão ouro para o diagnóstico dos shunts esplenorrenais é a TC com contraste endovenoso, sendo o seu diagnóstico pré-operatório fundamental para evitar repercussões negativas sobre o transplante.