TÍTULO

ABORDAGEM DE MEDIASTINITE AGUDA APOS ESTERNOTOMIA – UM RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

Mediastinite aguda pós esternotomia mediana é um processo inflamatório e/ou infeccioso de baixa incidência (0.25-5%) e alta mortalidade. Pode ser secundária ainda a perfuração esofágica e fasceíte necrosante descendente.
Os achados clínicos envolvem taquicardia, dor torácica, febre, deiscência, instabilidade esternal, choque e sepse. Longa permanência em CTI, comorbidades como diabetes e obesidade e cirurgia prolongada são fatores de risco. Devido a alta mortalidade, o diagnóstico e tratamento precoce é fundamental para um desfecho favorável.

RELATO DE CASO

Paciente masculino, 26 anos, comparece ao pronto-socorro queixando massa cervical de crescimento há 1 ano. Ao exame: grande massa pulsátil cervical direita, pulsos em MMSS palpáveis e simétricos, paraplegia secundária a múltiplas lesões por PAF há 3 anos.
Angiotomografia de pescoço evidenciou dilatação aneurismática ao nível da bifurcação do tronco braquiocefálico, com fragmentos metálicos - pseudoaneurisma.
Submetido a correção do pseudoaneurisma, com incisão infra-clavicular, seguida por esternotomia mediana e abertura do pericárdio, para controle arterial e venoso. Realizada cervicotomia à direita com exposição do pseudoaneurisma e reconstrução com PTFE. Posicionados drenos em regiões cervical e mediastinal. Encaminhado ao CTI.
Realizada TC de tórax com contraste EV por sangramento em ferida operatória no 8 DPO, evidenciando densificação da gordura mediastinal anterior, com focos gasosos de permeio e conteúdo líquido. Evoluiu com drenagem fétida e piora da leucocitose. Iniciada antibioticoterapia e optado por reabordagem.
Realizado debridamento através de reesternotomia e lavagem com cristaloide. Laparotomia mediana com confecção de retalho de omento em mediastino anterior. Posicionados 2 drenos tubulares em hemitorax direito. Paciente retorna ao CTI, evoluindo com melhora infecciosa. Realizado controle com TC de tórax, seguido de alta hospitalar.

DISCUSSÃO

A mediastinite é uma complicação grave e requer antibioticoterapia geralmente associada à reabordagem. É necessário reconhecer fatores de risco, sinais e sintomas. Radiografia de tórax pode mostrar alargamento e pneumomediastino. A TC tórax é o exame de escolha. Quando o diagnóstico é suspeitado devem ser colhidas hemoculturas, cultura dos tecidos e secreções mediastinais e iniciada antibioticoterapia.
Na esternotomia, a infecção profunda da ferida é secundária a contaminação durante a cirurgia, predominando S. aureus e S. epidermidis. Como o paciente não apresentava sepse ou má perfusão, tendo como etiologia a esternotomia, a antibioticoterpia empírica poderia ter espectro mais restrito.
A abordagem cirúrgica consiste em debridamento, irrigação e drenagem. Se o esterno estiver estável e com viabilidade óssea, terapia com pressão negativa é utilizada; se estiver instável, indica-se osteossíntese. Se há perda óssea/espaço morto, é realizada reconstrução com retalho omental/m. peitoral. O fechamento é primário ou por terceira intenção.