TÍTULO

REVASCULARIZAÇAO POR ANASTOMOSE AORTO-HEPATICA (TRANSPLANTE HEPATICO) EM PACIENTE COM SINDROME DO LIGAMENTO ARQUEADO MEDIANO DIAGNOSTICADO NO TRANSOPERATORIO: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

A síndrome do ligamento arqueado mediano (SLAM) é uma compressão do tronco celíaco, gânglios e plexos nervosos por essa estrutura. No transplante hepático ortotópico (THO), apresenta relevância, devido ao comprometimento da circulação colateral das artérias mesentérica superior e pancreatoduodenal, sendo a artéria celíaca a única fonte de sangue arterial, e sua compressão apresenta risco de obstrução e posterior trombose da artéria hepática (AH), ameaçando a qualidade do enxerto.

RELATO DE CASO

Paciente feminina, 15 anos, há dois meses com aumento do volume abdominal e anorexia, há quinze dias da internação manifestou icterícia progressiva e queda do estado geral. Internada no Hospital Geral de Fortaleza por provável Doença de Wilson, evoluiu com encefalopatia metabólica multifatorial, com rebaixamento do sensório e vômitos. O USG de abdome evidenciou cirrose e ascite, encaminhada para avaliação pelo transplante com CHILD C12 e MELD 25. Submetida a THO, no transoperatório, apresentou dificuldade de perfusão hepática pós anastomose arterial convencional devido a baixo fluxo, e ao final ausência de fluxo. Foi realizado enxerto aorto-hepático com conduto de artéria ilíaca do doador. No pós-transplante, obteve melhora clínica com função imediata do enxerto, porém, com ictérica (3+/4+) e edema importante (4+/4+) em MMII. Realizou TC de abdome com contraste que ratificou o diagnóstico de SLAM, confirmando a hipótese do transoperatório. Obteve alta um mês após o transplante. Quatro meses depois, internou-se por complicações do transplante, devido à estenose de vias biliares e estenose crítica na anastomose do enxerto de artéria ilíaca à aorta, com acentuada redução do fluxo. Paciente apresenta estabilidade clínica, boa função hepática e aguarda tratamento endovascular.

DISCUSSÃO

A SLAM apresenta incidência entre receptores de THO no intervalo de 5 a 10%. A perda de peso e o vômitos apresentados são comuns em tal síndrome. Já a icterícia, encefalopatia metabólica e hepatomegalia, podem ser explicados pela doença de Wilson. O aparecimento de queixas comuns a ambas enfermidades demonstra a dificuldade do diagnóstico baseado apenas pela sintomatologia. A SLAM gerou uma estenose dificultando o fluxo da AH, que, apesar de ser bem tolerada por fígados nativos, confere risco no enxerto de fígado recém-implantado, sendo a reconstrução da AH um desafio no transplante. A redução e posterior ausência do fluxo sanguíneo da anastomose primária, indicou a técnica de anastomose aorto-hepática, que embora fundamental para o sucesso de THO complexos, gera controvérsias em relação ao aumento no risco de trombose, infecções e sepse, dificultando a construção de diretrizes para a fundamentação desse fator determinante no transplante. Conclui-se que, o diagnóstico da SLMA antes do procedimento é decisivo para a estratégia cirúrgica, que apesar da inespecificidade dos sintomas, pode ser contornado com os exames de imagem.