TÍTULO

HISTERECTOMIA ROBOTICA NO CARCINOMA IN SITU COLO UTERO COM TUBERCULOSE PERITONEAL PREVIA

INTRODUÇÃO

A tuberculose peritoneal é a forma mais comum de tuberculose abdominal e inclui a cavidade peritoneal, o mesentério e o omento. Acredita-se que sua origem seja hematogênica, mas pode ser secundária a rotura linfonodal, disseminação gastrintestinal ou envolvimento tubário. A maioria das mulheres com tuberculose genital apresenta infertilidade decorrente de envolvimento tubária, que ocorre em até 94% destas pacientes. Normalmente é bilateral e causa estreitamentos multifocais e calcificações. Como sequela, a tuberculose peritoneal pode levar a formação de aderências e bridas na cavidade abdominal dificultando o acesso laparoscópico. Mas não é uma contra-indicação absoluta à cirurgia minimamente invasiva.

DESCRIÇÃO DO VÍDEO

Paciente feminina de 42 anos, com passado de tuberculose peritoneal e tubária, nuligesta, com diagnóstico de carcinoma in stitu do colo do útero com margens positivas após conização. O diagnóstico de tuberculose foi dado durante cirurgia de urgência aos 22 anos de idade quando apresentou abscesso tubo-ovariano e foi submetida a oofaroplastia esquerda e salpingectomia bilateral. Após discussão das opções terapêuticas paciente optou por histerectomia robótica.
A cirurgia teve inicio com introdução do manipulador uterino por via vagina e confecção de pneumoperitoneo pela técnica aberta na cicatriz umbilical, após introdução do trocar a ótica robótica identificada intensas aderências do omento na parede abdominal assim como aderências pélvicas. Procedemos a lise das aderências por manipulação digital pelo acesso umbilical com confecção de espaço satisfatório para introdução dos trocateres com segurança. O sistema robótico foi então instalado, as aderências pélvicas entre sigmoide e útero foram desfeitas com estrema cautela e destreza superior possibilitada pelos instrumentos robóticos. Pudemos identificar formação cística no ovário previamente operado que produzia forte aderência ao sigmoide, a parede pélvica e ao útero. Optamos por cistotomia e ligadura do ligamento útero-ovariano deixando o ovário aderido ao sigmoide e a parede pélvica liberando o útero muito próximo à artéria uterina esquerda. Isto feito, realizada dissecção do recesso vesicu-uterino e lise aderência do remanescente da trompa direita que estava em posição ectópica pela tuberculose e cirurgia prévia. A anatomia da pelve pode então ser estabelecida e a histerectomia seguiu com os tempos tradicionais. A paciente teve boa evolução pós-operatória, recebendo alta hospitalar com menos de 24h e peça cirúrgica mostrou carcinoma in situ do colo uterino com margens livres.

CONCLUSÃO

Histerectomia robótica pode e deve ser realizada em casos mais difíceis onde aderências pélvicas são previstas. O sistema robótico melhora a dinâmica operatória em cirurgias mais trabalhosas e dissecções minuciosas pela maior ergonomia, visão tridimensional de alta resolução, aumento da destreza pelas 6 diferentes angulações dos instrumentos, escalonamento milesimal do movimento e filtro de tremor.