TÍTULO

ENUCLEAÇAO CIRURGICA DE INSULINOMA PANCREATICO EM GESTANTE

INTRODUÇÃO

O insulinoma é um tumor neuroendócrino funcional raro derivado das células β de Langerhans, com uma incidência de 1-4 casos/mi de habitantes e idade média de 47 anos, mais comum em mulheres (57%). Ainda mais raro em gestantes, representa um desafio terapêutico no binômio materno-fetal.

RELATO DE CASO

M.S.A.R, feminino, 27 anos, G2P1A0, 14s5d, história de sintomas neuroglicopênicos associados a hipoglicemia há 10 meses, piores após início da gestação. Admitida assintomática, feto com boa vitalidade, glicemia sérica (GS) 42 mg/dl, insulina e peptídeo-c normais. Ultrassonografia (USG) e Tomografia Computadorizada (TC) de abdome com contraste normais. Ressonância Magnética (RNM) contrastada evidenciou imagem com hipersinal em T2 no processo uncinado do pâncreas.
Iniciado tratamento clínico com Verapamil e Octreotide, sem sucesso, optando-se pelo tratamento cirúrgico. No intraoperatório, identificou-se nódulo de 1cm em processo uncinado, confirmado com USG, distando 2cm do ducto pancreático principal. Realizou-se enucleação de lesão e drenagem cavitária. O feto permaneceu com boa vitalidade e a paciente recebeu alta no 7º PO, sem dreno, estável e normoglicêmica. O laudo histopatológico foi compatível com insulinoma.

DISCUSSÃO

O insulinoma representa 2% das neoplasias pancreáticas, 90% são únicos, benignos e menores que 2cm, com distribuição pancreática homogênea. Manifesta-se por sintomas neuroglicopênicos e adrenérgicos associados a baixos níveis glicêmicos.

Dos 27 casos descritos em gestante, a maioria manifestou sintomas no 1º trimestre. Há maior desafio diagnóstico devido a modificações hormonais da gestação, que aumentam a frequência de episódios de hipoglicemia.

O diagnóstico consiste no quadro clínico e laboratorial (insulina, peptídeo-C, GS) seguido de exames de imagem. A TC é o método de escolha, com sensibilidade de 94%, semelhante a RNM. Caso não se identifique o tumor, pode-se realizar USG endoscópico, com sensibilidade de até 100% combinado à TC, exceto para lesões distais. A estimulação intra-arterial seletiva com cálcio reserva-se a casos de alta suspeição com exames inconclusivos. A palpação da lesão associada a USG intraoperatório fornece a melhor acurácia.

Cirurgia é a única alternativa de cura (até 98%). A enucleação é preferível e indicada para tumores <2cm e distando >2cm do ducto pancreático. Outras abordagens como pancreatectomia distal e cirurgia de Whipple, são recomendadas para lesões maiores, em íntima relação com ductos e suspeita de malignidade. Recorrência é incomum, 5% em 10 anos.
O tratamento medicamentoso com Octreotide, bloqueadores de canal de Ca++ e Diazóxido tem >50% de falha e é reservado para casos inelegíveis a cirurgia.

Em gestantes, preconiza-se o tratamento medicamentoso inicial, também com efeitos incertos sobre o feto. Porém, a maioria dos casos descritos foi operada após falha medicamentosa, com bons desfechos para o feto. Logo, apesar da baixa amostragem, a cirurgia parece uma boa opção e não deve ser hesitada em casos refratários.