TÍTULO

USO DE ESTRATEGIA HIBRIDA ASSOCIADA A ROTAÇAO DE SOLEO PARA COBERTURA DE LESAO ISQUEMICA MAIOR EM REGIAO TIBIAL

INTRODUÇÃO

A doença arterial obstrutiva periférica (DAOP) apresenta alta morbidade quando desenvolve lesões isquêmicas. Estratégias de tratamento incluem manejo conservador da ferida, revascularização, procedimentos endovasculares e amputação. Transferência de tecido livre (TTL) por microcirurgia tem possibilitado a cobertura de lesões complexas, evitando a amputação e reduzindo morbidade. Essa técnica pode dar abertura para outras formas de retalho muscular para recuperar lesões isquêmicas, baseado em mecanismo similar.

RELATO DE CASO

Homem de 69 anos, hipertenso e tabagista, admitido com dor na perna direita há 6 meses. Exame físico mostrou lesão extensa na face anterolateral da perna direita, com exposição óssea e secreção purulenta, ausência do pulso femoral direito e índice de pressão tornozelo-braquial de 0,39. A angiografia revelou oclusão parcial das artérias ilíaca externa direita e poplítea direita, confirmando o diagnóstico de DAOP.
Foi realizada estratégia híbrida, com angioplastia e stent do segmento aorto-ilíaco associados a um bypass femoropoplíteo infragenicular com veia safena reversa. Na sequência, foram realizados amplo desbridamento seguido de trepanação óssea, rotação do músculo sóleo e enxerto de pele, totalizando 4 procedimentos cirúrgicos e 47 dias de internação. A rotação muscular foi realizada liberando o componente tendíneo, permitindo sua rotação sobre a lesão óssea. Todos os procedimentos foram realizados pela equipe de cirurgia vascular, pois não era um retalho de músculo livre e não necessitava de microcirurgia. Não houve intercorrências no pós-operatório e o fechamento completo da ferida ocorreu em 60 dias.

DISCUSSÃO

Isquemia crítica de membro (ICM) é uma síndrome clínica de fase avançada da DAOP (classificação de Rutherford 4-6). Quando há extensa perda de tecido, exposição de ossos e tendões ou grandes defeitos após desbridamento, revascularização isolada pode não ser suficiente para curar a ferida. Neste caso, a lesão foi classificada como Rutherford 6, que, de outra forma, teria sofrido uma grande amputação. No entanto, a equipe médica optou por tentativa de salvamento do membro.
A estratégia combinada com revascularização arterial e TTL deve ser considerada em pacientes com ICM com ossos e tendões expostos. Múltiplas opções de retalho muscular estão disponíveis para essa técnica, como reto abdominal, latíssimo do dorso e radial, e até mesmo omento. Devido à técnica microcirúrgica oferecida pelos cirurgiões plásticos na TTL, a colaboração entre as duas especialidades é essencial. No entanto, baseado no mecanismo da TTL de neoangiogênese e granulação tecidual na área isquêmica de sua implantação, a equipe de cirurgia vascular optou por realizar rotação de sóleo para cobrir a lesão isquêmica maior do paciente.
As rotações musculares de sóleo e gastrocnêmio associadas aos enxertos de pele são procedimentos seguros e tecnicamente mais simples, que também podem ser realizados por cirurgiões vasculares, aumentando as taxas de salvamento do membro.