TÍTULO

CAUSA INCOMUM DE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

INTRODUÇÃO

A fístula aorto-esofágica é uma condição incomum porém grave causa de hemorragia digestiva alta. Fístulas secundárias ocorrem como complicações de procedimentos cirúrgicos vasculares ou no esôfago. Casos primários são ainda mais raros e estão relacionados a aneurismas aórticos, ulceras aórticas penetrantes, tumores, além de alterações ateroscleróticas. A tríade sintomática clássica definida por Chiari é composta de dor no peito ou disfagia, um sangramento arterial sentinela e um sangramento massivo após um período assintomático, embora essa tríade não seja observada em aproximadamente metade dos pacientes. Muitas técnicas cirúrgicas têm sido descritas para reparo das fístulas aorto-esofágicas, mas o manejo rápido deve ser feito para o controle do defeito aórtico, seguido pelo reparo esofágico. O reparo aórtico pode ser feito por stent endovascular, by-pass ou outras técnicas cirúrgicas.

RELATO DE CASO

DMF, 69 anos, hipertensa, apresentou episódio de hipotensão e síncope, sendo encaminhada ao serviço de urgência, onde realizou eletrocardiograma com evidência de supradesnivelamento de ST. Deu entrada no Hospital Universitário Onofre Lopes para realização de cateterismo cardíaco, com evidência apenas de irregularidades nas artérias, sem obstruções. Ecocardiograma transtorácico revelou apenas pequeno derrame pericárdico. No 5º dia de internação, evoluiu com melena, sendo solicitada Endoscopia Digestiva Alta (EDA), a qual evidenciou mucosa esofágica com algumas áreas de enantema, provavelmente associadas a trauma durante passagem de sonda nasoenteral; ainda, visualizou-se pangastrite enantematosa leve com úlcera em antro gástrico (SAKITA A1 e Forrest IIa), sendo realizada escleroterapia. Paciente evoluiu com deterioração clínica, com precordialgia em queimação, desconforto respiratório e rebaixamento no nível de consciência. Persistiu com episódios de melena por mais 10 dias. Nova EDA foi realizada, porém desta vez, evidenciou-se abaulamento pulsátil há 15 cm da arcada dentária superior, com uma úlcera profunda na sua superfície, representando provável aneurisma de aorta com fístula para o esôfago. Diagnóstico confirmado com Angiotomografia Computadorizada da Aorta Torácica: aneurisma sacular (5,2 x 4,7 x 4,7 cm) da porção proximal da aorta descendente, possivelmente relacionado a ulcera aterosclerótica penetrante. Paciente evoluiu com óbito após novos episódios de HDA antes da correção cirúrgica do aneurisma.

DISCUSSÃO

A endoscopia digestiva é considerada como primeiro passo no diagnóstico dessa entidade, apesar de indicar lesões sugestivas em 25% dos casos, sendo muito útil para descartar outras causas de sangramentos. No caso reportado, a primeira endoscopia revelou apenas trauma esofágico por sonda, enquanto a segunda endoscopia, realizada dias depois, revelou o aneurisma aórtico. Este é um dos raros relatos na literatura de casos com progressão rápida. Infelizmente, a paciente foi a óbito antes que pudesse ser feita correção do aneurisma.