TÍTULO

A UTILIZAÇAO DA ECMO (OXIGENAÇAO POR MEMBRANA EXTRACORPOREA) NO REPARO DE LESAO DE TRAQUEIA COMO COMPLICAÇAO POS ESOFAGECTOMIA DE EMERGENCIA POR PERFURAÇAO ESOFAGICA NO MEGAESOFAGO: RELATO DE UM CASO.

INTRODUÇÃO

A opção terapêutica inicial para a Acaláisia é a dilatação esofágica. Já a abordagem cirúrgica apresenta vantagens como menor risco de perfuração esofágica mantendo, porém, elevada morbimortalidade associada a esofagectomia. Dentre as complicações a lesão traqueal, normalmente por trauma cirúrgico direto, frequentemente leva a morte. Mais da metade das perfurações esofágicas são iatrogênicas, a maioria durante a endoscopia com taxa de mortalidade de até 20%. Pacientes em que detecta-se a perfuração precocemente apresentam bom prognóstico, diferentemente do diagnóstico tardio, com taxa de mortalidade é de até 50%.

RELATO DE CASO

O.L.M., 83 anos, portadora de Megaesôfago grau IV, em acompanhamento ambulatorial por recusa cirúrgica, submetida a Endoscopia Digestiva Alta para dilatação esofágica. Durante procedimento no Hospital da Puc-Campinas, notou-se laceração do esôfago distal com perfuração. Houve tentativa de reparo com clipagem, sem sucesso. Após 12 horas, a tomografia evidenciava sinais de mediastinite. Indicada esofagectomia de emergência pela equipe de Cirurgia Torácica. Durante dissecção da porção esofágica cervical houve lesão inadvertida da parede membranosa da traquéia. Confeccionada traqueostomia com passagem de tubo orotraqueal além da lesão e realizada esofagostomia e jejunostomia. Após 72h, foi submetida a toracotomia direita para reparo de lesão traqueal com auxílio de ECMO devido impossibilidade de manutenção da via aérea no intraoperatorio. Identificada lesão de 5 cm suturada e realizado reforço com patch de pericárdio bovino e cola biológica. Após 24 horas, paciente evoluiu com hemotórax maciço devido à heparinização para ECMO. Realizada toracotomia para contenção de danos e colocação de compressas que foram retiradas após 48h sem intercorrências. Tratada pneumonia, segue estável em leito de UTI com dificuldade de desmame ventilatório.

DISCUSSÃO

Estudos randomizados comparam a esofagectomia com a dilatação por balão. Um deles aponta para eficácia semelhante quanto ao alívio dos sintomas. Outro estudo indica superioridade da cirurgia (95 vs 65%), com falha de 30% nos casos tratados com dilatação. Estudos com um seguimento mais longo revelam a vantagem cirúrgica, devido as menores taxas de recidiva. Em revisão retrospectiva de 726 pacientes com perfuração esofágica entre 1990 e 2003 a taxa de mortalidade foi de 18%. Outros resultados mostram que para um diagnóstico dentro de 24 horas a mortalidade foi significativamente menor (14%) em comparação a um atraso do mesmo (27%) bem como quando realizado um reparo primário dentro de 24 horas após a perfuração (4%), em comparação com um reparo após 24 horas (14%). Outros estudos sugerem que a taxa de perfuração associada à dilatação de estenoses benignas está entre 0,1 e 0,3%.
Quanto às lesões traqueobrônquicas após esofagectomia, estudos mostraram taxa de mortalidade de 32,2% sendo que desses, aproximadamente 50% dos pacientes com fístula de origem isquêmica foram a óbito.