TÍTULO

Manejo em 2 tempos de coledocolitíase em paciente hepatopata com CHILD-PUGH C

INTRODUÇÃO

A litíase biliar deve aumentar nos próximos anos devido a fatores de risco como obesidade e aumento da expectativa de vida.¹ 10 a 15% dos pacientes diagnosticados com colelitíase desenvolverão coledocolitíase.² A maioria dessas doenças necessita de cirurgia como tratamento e a escolha depende das condições clínicas do paciente, da morfologia e localização do cálculo na via biliar.4

RELATO DE CASO

IQB, 74 anos, mulher, branca, obesa, hipertensa, diabética foi admitida no Hospital Militar de Área de Manaus com dor em epigástrio de moderada intensidade evoluindo há dois dias associada a vômitos. Normocorada, LOTE, afebril, abdome globoso, flácido, doloroso à palpação superficial em epigástrio e hipocôndrio direito, Murphy +. Leuco 16.480 (S: 91%), PCR 213, AST 89, ALT 77, GGT 517, FA 257, TAP/INR 46,5%/1,46, BT 3,4(BD 2,8), amilase 66. RM com fígado de contorno serrilhado, sugestivo de hepatopatia crônica, cálculo ovalado, impactado no hepatocolédoco/junção ducto cístico, medindo ±2,9cm. Dilatação à montante da arvore biliar intra-hepática. Vesícula biliar de paredes espessadas e irregulares, pouco distendida e aparenta contiguidade com transição gastroduodenal. Evoluiu no 4ºDIH com icterícia 3+/4, colúria e distensão abdominal. Sem condições clínicas de intervenção cirúrgica (CHILD C), optou-se por CPRE com papilotomia e prótese biliar. Teve melhora clínica pós-CPRE com resolução total do quadro colestático e sintomático. 3 meses pós-CPRE retorna assintomática, com níveis de BT/BD normais e nova RM mantendo dilatação de vias biliares mas sem a anterior presença de contiguidade com transição gastroduodenal. Sem sinais de descompensação clínica da hepatopatia foi submetida a coledocotomia com retirada do cálculo e da prótese biliar e coledocorrafia primária, sem uso de tubo T. No intraoperatório vesícula atrófica, sem possibilidade de dissecção do leito hepático. Sem fistula em região de duodeno ou estômago. Evoluiu bem, sem queixas até o momento.

DISCUSSÃO

Icterícia obstrutiva é frequente nas afecções de vias biliares, mas seu diagnóstico etiológico pode ser desafiador. Dentre as causas destacam-se a doença litiásica e suas complicações, como coledocolitíase e Síndrome de Mirizzi.5 Nas últimas décadas, o tratamento endoscópico cresceu, porém nos casos da sua falha, a colecistectomia laparoscópica ou aberta combinada com extração transcística de cálculos, exploração do colédoco ou CPRE intraoperatória são boas alternativas.6
Neste caso, a CPRE não confirmou a presença da fístula e não foi capaz de remover o cálculo, mas foi fundamental para a melhora clínica da paciente. Após drenagem da via biliar uma abordagem cirúrgica definitiva pôde ser realizada com maior segurança, pois as taxas de complicação de colecistectomia, independente da via, são elevadas em doentes Child-Pugh C.6 A escolha da rafia primária esta associada a menor tempo cirúrgico e retorno precoce a atividades diárias.8 Além de ter se mostrado segura em colédocos com diâmetros > 6mm, mesmo sem o uso do tubo T.9