TÍTULO

ENDOMETRIOSE URETERAL: MANEJO CIRURGICO

INTRODUÇÃO

A endometriose é caracterizada pela presença de tecido endometrial além dos limites do útero. No Brasil, sua prevalência é de 10 a 15% na população feminina fértil e até 50% das mulheres inférteis. Comumente, a endometriose afeta órgãos pélvicos, como ovários e, raramente, ureteres. Sua apresentação dá-se por uma doença ginecológica comum, benigna, crônica e estrogênio dependente com fisiopatologia ainda controversa.
Dentre suas configurações, a forma profunda infiltrativa (EPI) da moléstia corresponde à lesões que infundem a superfície peritoneal em mais de 5mm, podendo acometer órgãos adjacentes. Para determinar a localidade são necessários exames complementares que incluem RNM, laparoscopia, ureteroscopia e cistoscopia.
A abordagem terapêutica varia de acordo com a queixa da paciente e envolve: cirurgia, terapia de supressão ovariana ou a associação de ambas. Quando a dor pélvica é apresentada, o uso de anticoncepcionais orais é indicado podendo ser associado à análogos do GnRH. Caso os exames de imagem sejam sugestivos de endometrioma maior que 3cm ou suspeita de aderências, a cirurgia é designada.

RELATO DE CASO

Paciente feminino, 36 anos, nulípara, assintomática, sem outras comorbidades foi submetida a US de rotina que evidenciou suspeita de endometriose. À RM de abdome total, rins e vias urinárias apresentou alterações fibrocicatriciais crônicas pélvicas acometendo o ureter distal esquerdo com endometriose profunda determinando estenose focal (30mm) e, consequente, dilatação. Ademais, a cintilografia renal evidenciou rim esquerdo com função tubular reduzida e sinal de dilatação pielocalcinal. O manejo será através de ureteroscopia com biópsia e, posteriormente, laparoscopia para retirada dos endometriomas, excisão da região distal do ureter esquerdo com colocação de duplo J e reimplante vesicoureteral.

DISCUSSÃO

A EPI corre em menos de um terço das mulheres que possuem endometriose sendo que apenas 0,08-6% delas possuem a localização ureteral da doença. No presente caso, a paciente obteve um diagnóstico tardio de um acometimento raro mas que cursou com achados comuns como a unilateralidade.
Sua apresentação clínica é variável e pode incluir tanto sintomas como dismenorreia, dispareunia, dor pélvica crônica quanto nenhum sintoma. Dentre o exames não invasivos opcionais para pesquisa, a RM apresenta-se com maior acuidade diagnóstica. Contudo, casos de endometriose ureteral determinam a realização de ureteroscopia para definição de acometimento podendo ser extraluminal, presente em 80% dos casos, ou intraluminal, atingindo os outros 20% de mulheres relatadas.
Casos como esse, em especial por sua raridade e complexidade, exigem uma equipe multidisciplinar (incluindo urologista, proctologista e ginecologista). A remoção radical da lesão ureteral e reimplante uretero-vesical por videolaparoscopia é indicada por sua efetividade, menor morbidade, curto tempo de internação, intensidade diminuída de dor pós-operatória e chances diminuídas de recidiva e fibrose.