TÍTULO

ABDOMEN AGUDO PERFURATIVO POR ULCERA DUODENAL COMPLICADA: A IMPORTANCIA DA CERCLAGEM GASTRICA COM GASTROSTOMIA DE PROTEÇAO E JEJUNOSTOMIA ALIMENTAR NA REABORDAGEM PRECOCE DE DEISCENCIA DA ULCERORRAFIA

INTRODUÇÃO

Síndrome freqüente entre as urgências abdominais não-traumáticas, o abdômen agudo perfurativo, se caracteriza pela perfuração de vísceras ocas por processos inflamatórios (úlceras pépticas), neoplásicos, infecciosos ou medicamentosos. Encontramos um caso consequente à doença ulcerosa péptica sendo abordado na modalidade Laparotomia Exploradora (LE), evoluindo posteriormente com deiscência de ulcerorrafia duodenal e necessitando de nova reabordagem terapêutica.

RELATO DE CASO

D.V.S, masculino, 49 anos, deu entrada no pronto-socorro de cirurgia relatando dor abdominal difusa, de início súbito, há dois dias, associada a episódios de vômitos e parada da eliminação de gases e fezes. Nega antecedentes de etilismo e tabagismo, febre ou episódios prévios de dor abdominal, referindo perda ponderal de 4 kg no último mês. Ao exame físico, abdome distendido, difusamente doloroso com sinais de irritação peritoneal. A tomografia computadorizada de abdômen evidenciou presença de ascite e pneumoperitôneo, principalmente em andar superior, além de distensão líquida difusa de alças de delgado com espessamento do jejuno. Frente ao diagnóstico de abdômen agudo perfurativo, realizou-se LE com os seguintes achados: líquido entérico cerca de 1500 ml; úlcera perfurada em primeira porção de duodeno, cerca de 1,5 cm e aderências firmes entre vísceras. Procedeu-se com resolução de aderências, exposição dos bordos da úlcera em parede anterior da 1ª porção do duodeno seguido de rafia e desbridamento dos bordos da lesão e encaminhado para anatomopatológico. No 5º dia pós operatório (DPO) apresentou no período noturno taquicardia e sudorese fria associado à saída volumosa de secreção entérica pela ferida operatória (FO) e ao exame físico apresentava abdômen distendido e sinais de peritonite difusa, sendo optado reabordagem por LE, onde observou-se grande quantidade de secreção entérica livre e deiscência da ulcerorrafia duodenal prévia. Realizada síntese da úlcera em 1ª porção duodenal em plano único, foi solicitado UTI frente à gravidade do quadro e elevada contaminação abdominal. Paciente evoluiu com queda do estado geral, dor à palpação abdominal difusa com saída de secreção pio-sanguinolenta pela extremidade distal da FO, sendo novamente necessário LE por deiscência de rafia duodenal e presença de abscesso. Sucedeu-se com cerclagem pilórica, sondagem do trajeto fistuloso, gastrostomia descompressiva, jejunostomia alimentar e drenagem da cavidade. Alta médica, no 38° DPO, por boa evolução clínica e resultado negativo para malignidade no anatomopatológico.

DISCUSSÃO

Trata-se de diagnóstico difícil, uma vez que exames laboratoriais são inespecíficos e pela clínica sugerir variados diagnósticos diferenciais para abdômen agudo. Sendo assim, exames de imagem foram essenciais para o diagnóstico e a intervenção cirúrgica fez-se necessária, sendo a cerclagem gástrica com gastrostomia de proteção e jejunostomia alimentar fundamentais para a resolução das complicações geradas pela deiscência de ulcerorrafia.