TÍTULO

ABORDAGEM CONSERVADORA DE FISTULA BILIAR COM ALTO DEBITO POS-TRATAMENTO DE TUMOR DE KLATSKIN: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

O colangiocarcinoma (CCA) é um tumor produtor de mucina que compreende 2% de todos cânceres diagnosticados. Mais da metade dos CCA são perihilares e se originam na bifurcação do ducto hepático, sendo conhecidos como Tumores de Klatskin (TK). Apesar da ressecção cirúrgica ser considerada seu único tratamento com chance de cura, só mínima parcela dos indivíduos portadores do TK está apta para a cirurgia. Métodos pré-operatórios, incluindo imagem, laparoscopia de estadiamento, embolização da veia porta, drenagem biliar e quimio/radioterapia neo-adjuvante, são essenciais para detectar metástase e otimizar as chances de ressecção curativa; porém não apresentam diretrizes padrão, o que permite aos cirurgiões que os empreguem de diversas maneiras. Podem ocorrer fístulas biliares como complicações de processos inflamatórios, infecciosos ou após colecistectomias. Este trabalho expõe um raro caso de TK com evolução de fístula e sobrevida acima do esperado.

RELATO DE CASO

Indivíduo do sexo masculino, 62 anos, diabético, hipertenso, com quadro de icterícia progressiva há 20 dias associado a perda de peso. Apresenta colúria, acolia fecal, dor abdominal pós-prandial e astenia em membros inferiores. Ao exame físico apresenta icterícia 2+/4+, dor a palpação em hipocôndrio direito sem sinal de Murphy ou visceromegalias. Os exames laboratoriais evidenciaram anemia, bilirrubinas (T 16,8 mg/D 8,8 mg/dL) , AST 416 U/L, ALT 480 U/L, ɣ-GT 504 U/L e f. alcalina 349 U/L. A ressonância magnética evidenciou moderada dilatação das vias biliares intra-hepáticas, redução abrupta ao nível da confluência dos ductos e má caracterização do segmento proximal do hepatocolédoco, sem fator obstrutivo. Procedeu-se com drenagem percutânea transparieto-hepática bilateral de via biliar com dreno Dawson-Muller 10F. Após três dias de pós-operatório (DPO), realizou-se colecistectomia e ressecção do TK com derivação biliar externa, cujo histopatológico evidenciou margens comprometidas. No 4° dia de PO evoluiu com abdômen obstrutivo e fístula biliar de alto débito (600 a 800 ml por dia). Optou-se por tratamento conservador: reposição hidroeletrolítica e nutrição parenteral; corrigindo a fistula e a obstrução. Obteve alta no 30° DPO com boa evolução e segue em acompanhamento oncológico há 15 meses.

DISCUSSÃO

Apesar dos diversos estudos, as evidências acerca dos TK ainda são insuficientes e seu prognóstico permanece desfavorável com a média de sobrevida de sete meses. A despeito das evidências apontarem a drenagem biliar pré-operatória como essencial para um ambiente mais seguro durante cirurgia de TK, a escolha da técnica permanece em debate. A drenagem como método pré-operatório decorreu do quadro clínico de obstrução das vias biliares, visando diminuir o risco de colangite e permitir a ressecção cirúrgica. A prática da drenagem biliar trans-hepática percutânea está de acordo com as últimas evidências disponíveis.