TÍTULO

LESAO DE VIA BILIAR BISMUTH II: DESAFIO NA CONDUÇAO

INTRODUÇÃO

A lesão de ducto biliar comum é uma das complicações mais sérias associadas à cirurgia da vesícula biliar. Incidem em cerca de 0,2% a 3% das colecistectomias laparoscópicas. Acontecem comumente quando o ducto biliar comum é confundido com o ducto cístico e então seccionado. Quando reconhecida no intraoperatório, deve ser reparada imediatamente de acordo com o grau da lesão.

RELATO DE CASO

LSF, sexo feminino, 45 anos, com colecistite aguda listiásica foi encaminhada ao bloco cirúrgico para realização de (CVL). Na dissecção do pedículo biliar, notou-se a presença de uma “terceira estrutura” sendo atribuído a um ducto cístico acessório que foi clipado igualmente às outras estruturas. O restante da cirurgia ocorreu sem intercorrências.

Paciente evoluiu no pós-operatório com dor abdominal de forte intensidade, principalmente em hipocôndrio direito associada a distensão abdominal. No 3º dia pós-operatório notou-se a presença de mancha hipercrômica periumbilical que se extendeu para todo o hipogástrio nos dias subsequentes, aventando a hipótese de coleperitônio.

Realizada punção guiada de líquido em pelve com saída secreção biliosa. Realizou colangiorressonância que evidenciou indefinição de limites em segmento médio/distal do ducto hepático comum com fistula biliar e consequente coleperitônio.

Optada então pela realização de laparoscopia para drenagem da fistula biliar, com achado de 2,5 litros de bile que foi drenado com dois drenos tubulares um supra e um infra hepático. Evoluiu com fistula biliar com drenagem de 400ml/dia.

Paciente submetida a CPRE com identificação da lesão de colédoco proximal, próximo a imagem sugestiva de clipe metálico.

Paciente recebeu alta com dreno infrahepático e acompanhamento ambulatorial semanal com proposta de realização de derivação biliodigestiva. Paciente manteve-se ictérica 4+/4+ e com redução progressiva do débito do dreno.

Foi internada para realização do procedimento cirúrgico após 10 semanas da realização da colecistectomia laparoscópica. Submetida a anastomose hepaticojejunal em Y de Roux após identificação de ducto hepático comum dilatado - cerca de 1,5cm de diâmetro – classificada a lesão como Bismuth II.

Paciente evoluiu muito bem, com queda progressiva da icterícia recebendo alta hospitalar no 5º dia pós-operatorio.

Encontra-se em controle ambulatorial, assintomática.

DISCUSSÃO

A melhor forma de lidar com uma lesão de ducto biliar é a prevenção, que ocorre através de uma dissecção segura que deve começar na vesícula biliar, seguindo por uma adequada visualização de sua junção com o ducto cístico. De suma importância é que na menor suspeita de lesão de colédoco durante a colecistectomia laparoscópica, é necessária a realização de colangiografia intraoperatória para que a possível lesão possa ser diagnosticada e tratada precocemente.