TÍTULO

FISTULA COLECISTODUODENAL COM CALCULO EM CORPO GASTRICO E ILEO TERMINAL: UM RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

O íleo biliar é uma causa rara de obstrução intestinal. Trata-se de uma complicação da colelitíase e se comporta como uma oclusão intestinal mecânica devido à impactação de um ou mais cálculos na luz do intestino, como resultado de uma fístula bilioentérica que, em 60% dos casos, é colecistoduodenal, mas também pode ser colecistocolônica ou colecistogástrica.
A fístula surge quando o cálculo causa uma erosão na parede biliar e no tubo digestivo, seguindo de um processo inflamatório associado à diminuição de aporte sanguíneo e aumento de pressão intraluminal, seguida de perfuração com fistulização e saída do cálculo biliar para o trato gastrointestinal. Cerca de 50-70% dos cálculos impactam no íleo, por ser mais estreito.
Quadro clínico é compatível com abdome agudo obstrutivo, sendo diagnóstico diferencial realizado por exames de imagem. O tratamento é cirúrgico e incluem enterotomia com exérese do cálculo somente ou em combinação com colecistectomia e reparo de fístula

RELATO DE CASO

Paciente, 69 anos, sexo feminino, dislipidêmica, dor epigástrica irradiada para fossa ilíaca direita e hipogastro, acompanhada de vômitos e parada na eliminação de flatos e fezes, há cinco dias. Ao exame físico: dor e distensão abdominal, ausência de ruídos hidroaéreos e peritonite. Sem fezes em ampola retal ao toque.
Exames laboratoriais com discreta anemia. Tomografia de abdome com área heterogênea entre vesícula biliar e segunda porção duodenal. Associa-se imagem hipoatenuante, com calcificações periféricas, localizada no íleo (4,4 cm de diâmetro) e no estômago. Sendo interrogado como diagnóstico principal íleo biliar.
No intra-operatório identificou-se presença apenas de fístula colecistoduodenal, porém com cálculo em corpo gástrico e íleo terminal. Realizado enterotomia e gastrotomia para exérese dos cálculos, e posteriormente suas respectivas rafias, abordagem da fístula em segundo plano

DISCUSSÃO

É uma condição rara, encontrada na maioria em adultos acima de 50 anos, sendo mais frequente no sexo feminino. Responsável por 1-4% das causas de obstruções intestinais, e cerca de 25% dos quadros de obstrução intestinal sem estrangulamento em maiores de 65 anos tem em sua etiologia o íleo biliar.
O íleo biliar exige atenção no diagnóstico pré-operatório. A tomografia de abdome é considerada, hoje, o melhor exame diagnóstico, identificando a tríade de Rigler: obstrução intestinal mecânica, pneumobilia (ar em vesícula biliar) e cálculo ectópico na luz intestinal, em 77% dos casos. No caso em questão não havia pneumobilia, porém os outros critérios indicavam o diagnóstico.
Um achado, pouco descrito na literatura, é a presença de cálculo gástrico sem que haja fístula para o estômago. As causas são obscuras, mas sua presença pode estar associada pelo aumento da pressão intraluminal das alças intestinais ocasionado por obstrução à jusante.
O método de escolha para abordagem é bastante controverso. Pode-se optar por cirurgia em um ou dois tempos, levando em consideração o quadro clínico dos pacientes