TÍTULO

SINDROME DE FOURNIER RESULTANTE DE UM DIAGNOSTICO TARDIO DE APENDICITE AGUDA

INTRODUÇÃO

A Síndrome de Fournier é uma fasciíte necrotizante da região perineal com gangrena de rápida evolução. Atinge preferencialmente pacientes do sexo masculino, imunossuprimidos, portadores de diabetes mellitus, idosos, etilistas e obesos. Em até 30% dos casos a causa não pode ser determinada. O objetivo desse estudo é descrever a evolução do caso Sd. de Fournier em uma paciente portadora de diabetes mellitus (DM2), resultante de um diagnóstico tardio de apendicite aguda, atendida no Hospital Regional da Ceilândia-DF (HRC).

RELATO DE CASO

N.C.S , 58 anos, feminino, obesa e etilista, portadora de DM2, procurou o HRC com dor abdominal em hipogástrio e região glútea, disúria, polaciúria e diarréia com evolução de 12 dias. Esteve internada previamente na UPA-Ceilândia e recebeu alta para tratamento de infecção do trato urinário com Ertapenem 1g/dia em regime ambulatorial. Ao exame físico: regular estado geral (REG), hemodinamicamente estável, hipocorada (+/4+), afebril, com abdome globoso, flácido, indolor à palpação e presença de 2 lesões ulceradas em região perianal com áreas de necrose. Foi indicado desbridamento das lesões e mantido Ertapenem.

 No 3° DPO, a paciente evoluiu com dor intensa em região da ferida operatória (FO) e oligúria. Encontrava-se em REG, afebril, com FO extensa e presença de fezes, leucócitos: 13.200 cel/mm³. Adicionado Clindamicina EV 600mg de 8/8h e indicada lavagem da FO. 

 No 6° DPO, apresentava-se dispneica, saturando 95% sob catéter nasal (5L/ min), com PAM:65 mmHg, FC:143bpm, Cr:1,75 mg/dL e leucócitos:14.300 cel/mm³, sem desvios. Foi indicado suporte intensivo, com drogas vasoativas (DVAs), novo desbridamento e colostomia protetora.

 Na laparotomia, foram encontradas lesão de intestino delgado e extensa lesão proximal de reto com perfuração. O apêndice cecal não foi visualizado, apresentando apenas sua base com perfuração do ceco e extravasamento do conteúdo intestinal. Foi realizada enterectomia com ileostomia. 

Após reabordagem, a paciente evoluiu com peritonite difusa e choque séptico, PAM:60mmHg, a despeito do uso intensivo de DVAs. Apesar das medidas para reverter o quadro, apresentou parada cardiorrespiratória sem resposta às manobras de reanimação, sendo então constatado seu óbito.

DISCUSSÃO

Na Síndrome de Fournier, quando a etiologia subjacente não está clara, após a exclusão de trauma e infecção do trato urinário ou perirretal, uma causa intra-abdominal deve ser considerada.
O tratamento cirúrgico precoce e agressivo é o aspecto mais importante da terapêutica e o desbridamento do tecido necrótico deve ser realizado o mais precocemente possível. Além disso, a dificuldade em controlar a infecção, pelo contato contínuo com as fezes, faz necessário a realização da colostomia protetora. No caso descrito, foi realizada laparotomia com o objetivo de construí-la, momento em que pelos achados e pela história pré-internação, foi aventado o diagnóstico tardio de apendicite mascarada pela antibioticoterapia prévia como causa da Sd. de Fournier.