TÍTULO

GANGRENA DE FOURNIER – UM DESAFIO TERAPÊUTICO: RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

A gangrena de Fournier é uma infecção necrosante altamente letal e rapidamente progressiva da fáscia perineal e genital, com gangrena da pele sobrejacente. Geralmente polimicrobiana. Infecções anorretais, geniturinárias são as causas mais comuns. As manifestações cutâneas são apenas "a ponta do iceberg", porque a infecção se espalha agressivamente ao longo de planos fasciais não respeitando limites anatômicos. Reanimação volêmica, antibioticoterapia e suporte nutricional são de grande importância no manejo da doença; entretanto, o exame sob anestesia com desbridamento cirúrgico agressivo continua sendo o aspecto mais importante. Múltiplos procedimentos cirúrgicos podem ser necessários para controlar a infecção, considerando desvio fecal e urinário caso a caso. A taxa de mortalidade excede 40% em muitas séries, o que motiva o interessa da comunidade cirúrgica sobre o assunto.

RELATO DE CASO

Mulher, 31 anos, diabética, relato de abscesso glúteo com evolução de cinco dias, submetida a drenagem a nível ambulatorial e antibiótico oral. Evoluiu com piora da dor, aumento da extensão da lesão e drenagem de secreção purulenta fétida. Ao exame apresentava celulite extensa e área de necrose em torno da região perineal. Encaminhada imediatamente ao bloco cirúrgico para desbridamento extenso, sem acometimento de vagina ou reto. Após dois dias do desbridamento, paciente evoluiu com hiperemia e dor progressiva estendendo para parede abdominal sendo necessário nova abordagem. Realizado incisão em fossa ilíaca direita, com novo desbridamento amplo e real. Antibiótico trocado por meropenem e vancomicina, após crescimento de E. coli resistente a cefalosporina e enterococo sensível a vancomicina. Mesmo após dois desbridamentos, paciente apresentou piora da hiperemia abdominal, estendendo para parede abdominal e coxa. Levada novamente ao bloco cirúrgico cincos dias após primeira abordagem, onde foi evidenciado fasciíte necrosante de parede abdominal, dissecando entre as aponeuroses do músculo reto abdominal direito e necrose extensa.. Apresentou evolução satisfatória, sendo realizados curativos diários, com cobertura especial sendo utilizado aquacell e posteriormente fibracol. Antibiótico suspenso 22 dias após primeira abordagem, mantendo melhora progressiva. Encaminhada para o primeiro tempo da reconstrução, sendo abordado inicialmente ferida da raiz da coxa e parede abdominal até fúrcula vaginal. Segunda abordagem uma semana após, com reconstrução da região perineal. Recebeu alta hospitalar em boas condições clínicas e cirúrgicas quatro dias após segunda abordagem de reconstrução.

DISCUSSÃO

O diagnóstico é clínico e estudos de imagem podem ser úteis, mas não devem atrasar a intervenção cirúrgica. Desbridamento amplo imediato e antibioticoterapia de amplo espectro constitui o esteio do tratamento. "Second look” após 24 horas do primeiro desbridamento faz parte do nosso protocolo, para controle do foco infeccioso. Avaliar cirurgia de reconstrução após resolução completa do quadro.