TÍTULO

HISTERECTOMIA POR ATONIA UTERINA COM MENORRAGIA POS-PARTO VAGINAL

INTRODUÇÃO

A hemorragia pós-parto consiste na perda igual ou maior que 500ml de sangue após o parto e é responsável por 25% das mortes maternas no mundo. Dentre as principais etiologias, estão presentes as lacerações de trajeto genital (10%), a retenção placentária (20%) e, principalmente, a atonia uterina (70%). Assim, a possibilidade de instabilidade clínica e hemodinâmica requer um diagnóstico célere, com condutas que corroborem a diminuição da morbimortalidade materna devido à hemorragia. Este relato visa discutir condutas tomadas diante do caso clínico de uma paciente de 31 anos, G4P2C1A0, submetida à histerectomia por atonia uterina.

RELATO DE CASO

A paciente foi admitida na emergência por hemorragia transvaginal pós-parto, em choque hipovolêmico. Após insucesso na tentativa de estabilização com hidratação vigorosa e transfusão sanguínea, foi submetida a curetagem, sob suspeita de restos placentários. O procedimento ocorreu sem intercorrências com saída de grande quantidade de restos placentários e coágulos. Paciente persistiu com instabilidade hemodinâmica, apesar da administração de ácido tranexamico, metilergotamina, ocitocina e misoprostol. Assim, a paciente foi submetida a histerectomia subtotal abdominal. A instabilidade hemodinâmica persistiu, e uma ecografia de abdome total sugeriu 200 mL de liquido livre em fundo de saco posterior. Assim, foi indicada uma laparotomia exploradora, por meio da qual foi vista a metade inferior do corpo uterino; tubas uterinas edemaciadas, a que havia sido ligada com pontos e hematoma; ovário esquerdo com borda sangrante e hematoma em região lateral pélvica à direita com emplastamento deste lado; coágulo na região da sutura do que seria o colo uterino. A cirurgia finalizou com histerectomia total e lavagem cavitária. Paciente evoluiu bem até receber alta.

DISCUSSÃO

A hemorragia pós-parto secundária define-se pelo sangramento iniciado entre 24h e 12 semanas após o parto. Quando pós parto vaginal, como no relato de caso , tem incidência de 4 a 8%, sendo o choque hipovolêmico uma de suas principais complicações. Tal complicação, observada no caso através dos sinais vitais e dos sintomas, sugere, pela PAM de 40mmHg, uma perda sanguínea de 35-45% pela paciente, ou 2000 a 3000 ml. O diagnóstico da hemorragia é clínico, contudo exames complementares auxiliam. As condutas iniciais seguem uma ordem de complexidade, com a utilização de drogas uterotônicas, como a ocitocina, e a reposição volêmica inicialmente. Diante a não responsividade, adotaram a curetagem para saída de restos placentários, tamponamento uterino e a laparotomia exploratória por instabilidade hemodinâmica, onde observou-se um útero apoplético, direcionando a alternativa de histerectomia subtotal. No terceiro dia pós-operatório, uma relaparotomia por líquido livre em fundo de saco posterior e febre levou a exérese de colo uterino e drenagem de hematoma. Com melhora do quadro clínico, a paciente foi liberada com alta hospitalar e com as devidas orientações e medicamentos.