TÍTULO

EXCLUSÃO ESOFÁGICA EM PACIENTE COM PERFURAÇÃO DE ESÔFAGO TORÁCICO DE MAIS DE 48 HRS DE EVOLUÇÃO

INTRODUÇÃO

A perfuração esofágica é uma emergência médica associada à alta morbimortalidade. Entre suas causas citamos: perfuração iatrogênica secundária a procedimentos endoscópicos, ruptura espontânea, trauma, ingestão de corpo estranho e tumores. No tratamento, a escolha do procedimento cirúrgico depende da localização e tamanho da perfuração, viabilidade da mucosa esofágica e morbidades associadas. O princípio da exclusão tem sido aplicado há muito tempo para o tratamento de fístulas do trato gastrointestinal.
Neste relato de caso apresentamos nossa experiência com uma cirurgia de exclusão esofágica em tempo único para tratar paciente com perfuração em esôfago distal de diagnóstico tardio.

RELATO DE CASO

Paciente com quadro de vômitos, febre, dispneia e dor torácica contínua de início insidioso, com piora progressiva com 3 dias de evolução. Encaminhado em vaga zero e, após entrada em nosso serviço, foi realizado ECG e marcadores miocárdicos sem alterações. O paciente evoluiu com esforço respiratório e necessidade de intubação orotraqueal. Em tomografia de tórax evidenciou-se achados sugestivos de mediastinite. Realizado drenagem de tórax em centro cirúrgico. Após realizar endoscopia digestiva alta e identificada lesão ulcerada de cerca de 4 cm de diâmetro em esôfago, foi optado por abordagem cirúrgica de exclusão esofágica em um tempo.
Realizado cervicotomia esquerda e incisão mediana supraumbilical. Realizado ligadura esofágica em porção abdominal alta com fio absorvível (Vicryl). Pela cervicotomia foi realizado esofagotomia de 1 cm e passagem de dreno tubular (Sonda de Foley). Insuflado o balão da mesma com ligadura distal a mesma, em porção esofágica cervical, logo distal ao ponto de introdução da Sonda Foley em esôfago cervical. Optado por realizar jejunostomia alimentar no paciente.
Encaminhado ao CTI extubado, estável sem uso de droga vaso ativa. Recebe alta do CTI no 6º dia pós-operatório (PO) e alta hospitalar no 22º PO, sem queixas, com boa aceitação da dieta via jejunostomia e região cervical com leve hiperemia.

DISCUSSÃO

Não há consenso na literatura sobre as indicações de abordagem cirúrgica no tratamento da perfuração esofágica, porém em algumas situações esta deve ser considerada. Entre os diferentes procedimentos descritos para perfuração esofagiana incluem-se: reparo primário, unicamente drenagem da cavidade torácica, ressecção esofágica com ou sem reconstrução primária e exclusão-diversão esofagiana. Esta última, quando em tempo único, tem a vantagem de poupar o paciente de procedimentos cirúrgicos adicionais que incrementariam morbidade, mortalidade e duração da internação.
Até o momento nenhum procedimento cirúrgico pode ser considerado padrão-ouro para o tratamento de perfuração esofágica, mas em nossa experiência, consideramos que a exclusão-diversão esofagiana, por cervicotomia com dreno tubular, associado à drenagem torácica, resultou numa abordagem muito eficaz em paciente crítico com diagnóstico tardio.