TÍTULO

HERNIA DIAFRAGMATICA POR TRAUMA CONTUSO SUBDIAGNOSTICADA- RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

As hérnias diafragmáticas pode ter diversas origens, congênitas, traumáticas ou advindas de complicações cirúrgicas. As lesões causadas por trauma contuso são raras, e podem muitas vezes ser subdiagnosticadas no atendimento inicial do paciente, uma vez que lesões menores cursam com pouca sintomatologia. A identificação pode ser feita através de exames de imagem como raio X, E-FAST e tomografia computadorizada, sendo o tratamento da hérnia diafragmática preconizadamente cirúrgico

RELATO DE CASO

Paciente gênero masculino, 35 anos, foi encaminhado à cirurgia torácica do Hospital Universitário de Brasília em virtude de dispneia intensa e progressiva há dois anos. História de acidente automobilístico há cinco anos, ocasião em que foi submetido a uma laparotomia branca. Desde 2014 era acompanhado pela fisioterapia respiratória e pneumologia, sem melhora clínica. Foi solicitada tomografia de tórax, que revelou volumosa hérnia diafragmática à direita, com protusão hepática para o hemitórax ipsilateral, associada a atelectasia de pulmão direito. Apresentava-se em bom estado geral, eupneico, sem sinais de esforço respiratório, murmúrios vesiculares abolidos nos dois terços inferiores de hemitórax direito e macicez à percussão, sem outros achados. Indicada toracotomia exploradora, porém, no intraoperatório, identificou-se volumosa hérnia diafragmática, com anel de 20x30 cm, contendo quase a totalidade do fígado, com aderências peri-hepáticas e sem possibilidade de redução pelo tórax, sendo decidido pela exploração abdominal. Após a lise de aderências, foi possível a redução hepática para cavidade peritoneal, seguido pela síntese diafragmática, e fixação de tela de polipropileno. O pós-operatório se deu inicialmente em unidade de terapia intensiva, tendo cursado com rabdomiólise, insuficiência renal aguda e respiratória. Evoluiu com resolução do quadro clínico, recebendo alta hospitalar no 19º dia pós-operatório. Atualmente em seguimento ambulatorial com a cirurgia torácica, sem novas intercorrências.

DISCUSSÃO

Lesões diafragmáticas por trauma contuso são bastante raras, e envolvem mecanismos de grande pressão no tórax e/ou abdome. A perfuração em si não causa risco iminente de morte, entretanto o subdiagnóstico e consequente falta de tratamento, pode ocasionar herniação de conteúdo abdominal para a cavidade torácica. As complicações desse desfecho podem levar ao quadro progressivo de disfunção respiratória, além estrangulamento das vísceras acometidas, podendo causar sangramento, necrose, perfuração, entre outros. Existe um questionamento em relação à abordagem das lesões diafragmáticas à direita, sendo defendido por alguns autores que o fígado possa servir como anteparo à herniação do conteúdo abdominal, e contribuir para a cicatrização da musculatura, porém o tratamento preconizado é cirúrgico uma vez diagnosticado, com sutura primária em pontos separados. Em alguns casos, também é possível fazer uso de telas para reconstrução e reforço do músculo.