TÍTULO

TRATAMENTO NAO OPERATORIO DE FERIMENTO PENETRANTE DE ABDOME POR PROJETIL DE ARMA DE FOGO (PAF) COM LESAO DE RIM DIREITO E COM RIM ESQUERDO EXCLUSO.

INTRODUÇÃO

No século XIX e início do XX, o Tratamento não operatório (TNO) era comum na abordagem do trauma abdominal, pois a laparotomia tinha grande mortalidade associada.Com a evolução das técnicas de assepsia e anestesia, a laparotomia se tornou mandatória. Estudos já demonstram que a laparotomia não terapêutica dobra o tempo de internação, aumentam o custo e a morbidade.A tomografia computadorizada (TC) é de grande valia na escolha do tratamento, tendo Valor Preditivo Positivo de 100% e Valor Preditivo Negativo de 95,5% em PAF de dorso, sendo um exame rápido e disponível.A falha do TNO no PAF é de 7%, com indicação de laparotomia tardia e ocorre entre 24-48 horas do trauma sendo clinicamente representada por: peritonite (6,8%), irritação peritoneal (35,7%), febre (11,2%), taquicardia (8,2%), leucocitose (6,1%), queda do hematócrito(6,1%) e hipotensão (1,0%).No caso clínico apresentado o paciente tinha o rim esquerdo excluso, sendo o TNO uma indicação inicial para preservação da função renal.

RELATO DE CASO

L.P.P., 20 anos, trazido à emergência do HEAT em 14/11/2018, vítima de PAF de dorso com dois orifícios ovalares, compatíveis com entrada de PAF. Ao exame físico: Glasgow 15,apresenta hematoma e dor na região lombar. Mobiliza os 4 membros, com pulsos periféricos palpáveis. PA 154x102 mmHg, Saturação de O2 100%, FC 89 bpm, FR 18 irpm. Abdômen flácido, dolorido difusamente à palpação profunda, sem sinais de irritação peritoneal. Presença de hematúria em cateter vesical de demora e E-FAST negativo.
TC com contraste venoso apresenta contusão póstero-inferior do pulmão direito, sem sinais de pneumotórax, derrame pleural ou fratura de arcos costais. Abdômen e pelve com fratura de processo espinhoso de L1 com fragmentos de PAF, sem acometimento medular e ausência de sinais de perfuração de víscera oca. Hematoma perirrenal direito, com fragmento metálico intra-renal, sem extravasamento de contraste nas fases arterial, venosa ou tardia. Rim esquerdo excluso e hidronefrótico.
Foi feito acompanhamento através de melhora da hematúria e manutenção de bons parâmetros de hematócrito e hemoglobina. Paciente recebeu alta do CTI em 19/11/2018 e alta hospitalar em 04/12/2018, sendo mantido o TNO, com hematúria residual, abdômen sem alterações e escórias nitrogenadas normais.Não houve sinais de falha do TNO: hematúria persistente, queda do hematócrito ou instabilidade hemodinâmica durante a internação.

DISCUSSÃO

O TNO de lesões renais tem sido cada vez mais estudado, com grande taxa de sucesso e taxas de complicações iguais ou até menores que as taxas de complicação da laparotomia mandatória, sendo a TC com contraste venoso com imagens da fase tardia o melhor método de avaliação da lesão renal, ao classificar lesão, vascularização, existência de segmento isquêmico ou sangramento ativo e escape de contraste no sistema excretor.
Neste caso, o TNO possibilitou diminuição do tempo de internação, do custo hospitalar e da morbidade, proporcionou qualidade de vida ao paciente e melhora do seu prognóstico.