TÍTULO

ABORDAGEM CIRURGICA DA PNEUMONIA NECROTIZANTE: UM RELATO DE CASO

INTRODUÇÃO

A Pneumonia Necrotizante (PN), é uma complicação rara e grave da Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC). Caracterizada pela liquefação, necrose e cavitação do tecido pulmonar. A importância de seu estudo decorre da alta taxa de mortalidade, do aumento progressivo de sua incidência e da falta de guidelines para o manejo. Aqui visa-se revisar a literatura sobre PN e relatar um caso com necessidade de abordagem cirúrgica.

RELATO DE CASO

Homem, 41 anos, com dor em hemitórax esquerdo (HTE), dispneia, febre e tosse produtiva, há 30 dias. No pronto socorro, foi tratado de PAC. Houve persistência do quadro clínico após antibioticoterapia (ATBT). Realizou Tomografia Computadorizada de Tórax (TCT), que evidenciou consolidação com áreas de necrose, pequenas cavitações e atelectasia em lobo inferior esquerdo, associadas a empiema em grande loja, com nível hidroaéreo, e espessamento pleural à esquerda. Feito o diagnóstico de PN, o tratamento eleito foi lobectomia pulmonar inferior esquerda para ressecção de toda a necrose. Paciente evoluiu sem intercorrências.

DISCUSSÃO

A PN decorre de processo inflamatório e isquemia brônquica/pulmonar. O agente mais comum é o pneumococo, mas outros já foram implicados, como S. aureus, S. Pyogenes, Nocardia, Klebisiella pneumoniae e P. aeruginosa. A persistência dos sintomas, piora do quadro clínico ou refratariedade à ATBT são pistas para o diagnóstico de PN. A TCT é o exame gold-standard – fundamental, tanto para diagnóstico, como para detectar áreas de má perfusão, que podem indicar alto risco de necrose extensa, além de predizer retardo ou falha na ATBT e auxiliar na decisão de um tratamento cirúrgico. O tratamento intervencionista é realizado em duas frentes: abordagem do envolvimento da pleura e abordagem da infecção do parênquima pulmonar. Uma opção de intervenção é a drenagem percutânea na PN. É associada a alto risco de complicações, mas pode servir como terapêutica temporária em pacientes com PN e grandes lesões cavitárias. O tratamento cirúrgico não possui indicações bem definidas, o que faz da escolha entre ele e o manejo clínico, um desafio. A cirurgia é eleita quando o objetivo é controlar sepse, drenar empiema, abrir abscessos pulmonares, ressecar tecido necrótico, re-expandir o pulmão e na falha da ATBT. Não há um consenso sobre qual o melhor período para se operar. Alguns autores defendem a cirurgia precoce, pois a lesão ainda estaria localizada. Outros referem que a melhora clínica prévia permite resolução das áreas com pouca perfusão, reduzindo a extensão da lesão. Os procedimentos variam desde a necrosectomia e decorticação até resseções pulmonares – segmentectomia, lobectomia (LB) ou pneumectomia (PM).No caso relatado, foi escolhida a LB pela lesão ser restrita ao lobo inferior esquerdo, e, dada à grande extensão, a segmentectomia não pôde ser considerada. Conclui-se que a abordagem cirúrgica a ser eleita e seus resultados dependem dos achados na TCT e aqueles durante o ato cirúrgico, associados às condições gerais do paciente.